Tarkastukset - aiemmin piilotetut - paljastavat miljoonien dollarien Medicare Advantage -ylihinnat

Tarkastukset - aiemmin piilotetut - paljastavat miljoonien dollarien Medicare Advantage -ylihinnat

Äskettäin julkaistut liittovaltion auditoinnit osoittavat laajaa ylihinnoittelua ja muita virheitä eläkeläisten Medicare Advantage -terveyssuunnitelmien maksuissa, ja joissakin suunnitelmissa ylilaskutetaan hallitusta keskimäärin yli 1 000 dollarilla potilasta kohden vuodessa.

Yhteenvedot 90 tarkastuksesta, joissa tarkasteltiin laskuja vuosilta 2011–2013 ja edustavat viimeisimpiä suoritettuja tarkastuksia, hankittiin yksinomaan KHN:lle osana kolmivuotista Freedom of Information Act -oikeudenkäyntiä. Ratkaistiin syyskuun lopussa.

Hallituksen tarkastukset paljastivat noin 12 miljoonan dollarin nettoylimaksuja 18 090 potilaan hoidosta, vaikka veronmaksajien todelliset menetykset ovat todennäköisesti paljon suuremmat. Medicare Advantage, nopeasti kasvava vaihtoehto alkuperäiselle Medicarelle, on pääasiassa suurten vakuutusyhtiöiden operoima.

Centers for Medicare & Medicaid Services -keskuksen virkamiehet ovat sanoneet aikovansa ekstrapoloida maksuvirheprosentit näistä näytteistä kunkin suunnitelman kokonaisjäsenyyteen, mikä saa arviolta 650 miljoonaa dollaria takaisin.

Mutta lähes vuosikymmenen jälkeen sitä ei ole vielä tapahtunut. CMS:n oli kuitenkin tarkoitus julkistaa lopullinen heijastussääntö 1. marraskuuta lykätä tätä päätöstä helmikuuhun asti.

Ted Doolittle, entinen apulaisjohtaja CMS:n Center for Program Integritysta, joka valvoo Medicaren pyrkimyksiä torjua petoksia ja laskutus väärinkäytöksiä, sanoi, että virasto ei pystynyt pitämään Medicare Advantage -suunnitelmia vastuullisina. "Luulen, että CMS epäonnistui tässä työssä", sanoi Doolittle, nyt Connecticutin osavaltion terveydenhuollon asianajaja.

Doolittle sanoi, että CMS näyttää olevan "vettä" vakuutusalalle, joka "ansaitsee rahaa käsi kädessä" Medicare Advantagen avulla. "Se näyttää melko haisevalta ulospäin", hän sanoi.

Sähköpostivastauksessaan KHN:n kirjallisiin kysymyksiin CMS-järjestelmän apulaisjärjestelmänvalvoja Dara Corrigan sanoi, että virasto ei ole kertonut terveyssuunnitelmille, kuinka paljon he ovat velkaa, koska laskelmia "ei ole vielä viimeistelty".

Corrigan kieltäytyi kertomasta, milloin virasto lopettaa työnsä. "Meillä on luottamuksellinen ja laillinen velvollisuus puuttua virheellisiin maksuihin kaikissa ohjelmissamme", hän sanoi.

Nämä 90 tarkastusta ovat ainoita, jotka CMS on tehnyt viimeisen vuosikymmenen aikana, ja aikana Medicare Advantage on kasvanut räjähdysmäisesti. Ilmoittautuminen suunnitelmiin yli kaksinkertaistui Tänä aikana 2022 ylitti 28 miljoonaa, mikä maksoi hallitukselle 427 miljardia dollaria.

Seitsemänkymmentäyksi 90 tarkastuksesta paljasti ylimääräisiä nettomaksuja, jotka ylittivät keskimäärin 1 000 dollaria potilasta kohden 23 tarkastuksen aikana, hallituksen tietojen mukaan. Humanalla, yhdellä Medicare Advantagen suurimmista sponsoreista, oli tietueiden mukaan yli 1 000 dollaria ylimääräisiä maksuja 10 tarkastuksessa 11:stä.

CMS maksoi keskimäärin alimaksuna jäljellä olevat suunnitelmat, 8–773 dollaria potilasta kohden.

Tarkastajat merkitsevät liiallisia maksuja, kun potilaan tiedoista ei käy ilmi, että henkilöllä oli sairaus, jonka hoitoon hallitus on maksanut, tai kun lääkärit uskovat sairauden olevan väitettyä vähemmän vakava.

Keskimäärin tätä esiintyi hieman yli 20 prosentissa tutkituista sairauksista kolmen vuoden aikana; Vahvistamattomien sairauksien määrä oli joissakin suunnitelmissa korkeampi.

Kun Medicare Advantagen suosio on kasvanut eläkeläisten keskuudessa, CMS:llä on ollut vaikeuksia pitää tilintarkastusmenettelynsä ja hallitukselle aiheutuvat tappiot suurelta osin piilossa.

Tämä lähestymistapa on turhauttanut sekä alaa, joka on pitänyt tarkistusprosessia kohtalokkaasti virheelliseksi. toivoo voivansa torpedoida sen ja Medicaren kannattajat, jotka ovat huolissaan siitä, että jotkut vakuutusyhtiöt pääsevät eroon hallituksen repimisestä.

"Loppujen lopuksi kulutettiin veronmaksajien rahaa", sanoi David Lipschutz, Medicare Advocacy -keskuksen vanhempi vakuutuslakimies. "Yleisö ansaitsee enemmän tietoa tästä."

Ainakin kolme osapuolta, mukaan lukien KHN, on haastanut CMS:n oikeuteen Freedom of Information Actin nojalla paljastaakseen yksityiskohtia liikamaksutarkastuksista, joita CMS kutsuu Risk Adjustment Data Validationiksi tai RADV:ksi.

Yhdessä tapauksessa CMS veloitti asianajotoimistolta 120 000 dollarin ennakkoetsintämaksun eikä antanut sitten juuri mitään vastineeksi oikeuden asiakirjojen mukaan. Asianajotoimisto nosti kanteen viime vuonna, ja asia on vireillä liittovaltion tuomioistuimessa Washington DC:ssä

KHN haastoi CMS:n oikeuteen syyskuussa 2019 sen jälkeen, kun virasto ei vastannut FOIA-pyyntöön tarkastuksista. Osana sovintoratkaisua CMS suostui luovuttamaan tilintarkastusyhteenvedot ja muut asiakirjat ja maksamaan 63 000 dollaria oikeudellisia kuluja Davis Wright Tremainen, KHN:ää edustavalle asianajotoimistolle. CMS ei myöntänyt, että se salasi tietueita väärin.

Korkean tason ohjelmoijat

Suurin osa tarkastetuista suunnitelmista kuului CMS:n "korkean koodausintensiteetin ryhmään". Tämä tarkoittaa, että he olivat aggressiivisimpia etsiessään lisämaksuja potilaista, joiden he väittivät olevansa keskimääräistä sairaampia. Hallitus maksaa terveyssuunnitelmia käyttämällä kaavaa, jota kutsutaan "riskipisteeksi", joka on suunniteltu siirtämään sairaammat potilaat korkeampiin ja terveemmät potilaat alhaisempiin.

Mutta usein terveyssuunnitelmien tarjoamat potilastiedot eivät tukeneet näitä väitteitä. Tukemattomat sairaudet vaihtelivat diabeteksesta sydämen vajaatoimintaan.

Kaiken kaikkiaan terveyssuunnitelmien keskimääräiset ylimaksut vaihtelivat 10 dollarista korkein 5 888 dollarin potilasta kohti, jonka keräsi New Yorkin terveyssuunnitelma Touchstone Health HMO, jonka sopimus irtisanottiin "yhteisestä sopimuksesta" vuonna 2015 CMS:n tietojen mukaan.

Suurimmassa osassa tarkastetuista terveyssuunnitelmista oli vähintään 10 000 jäsentä, mikä lisää huomattavasti ylimaksun määrää, kun hinnat ekstrapoloidaan.

Suunnitelmiin tuli yhteensä 22,5 miljoonan dollarin ylimaksuja, mutta ne kompensoitiin 10,5 miljoonan dollarin alimaksuilla.

Tilintarkastajat tarkastavat 30 sopimusta vuodessa, pieni otos noin 1 000 Medicare Advantage -suunnitelmasta eri puolilla maata.

UnitedHealthcare ja Humana, kaksi suurinta Medicare Advantage -vakuutusyhtiötä, vastasivat 26:sta 90 sopimustarkastuksesta kolmen vuoden aikana.

Kahdeksassa UnitedHealthcaren suunnitelmien tarkastuksessa havaittiin liikaa maksuja ja seitsemässä muussa valtiolle alipalkattua.

UnitedHealthcaren tiedottaja Heather Soule sanoi, että yritys "on tyytyväinen RADV-auditoinnin tarjoamaan ohjelman valvontaan". Hän kuitenkin sanoi, että tarkastusprosessin on verrattava Medicare Advantagea alkuperäiseen Medicareen, jotta saadaan "täydellinen kuva" ylimaksuista. "Kolme vuotta sitten suosittelimme, että CMS suorittaa RADV-auditoinnit jokaiselle suunnitelmalle joka vuosi", Soule sanoi.

Humanan 11 liiallisten maksujen tarkastusta sisälsivät suunnitelmat Floridassa ja Puerto Ricossa, jotka CMS tarkasti kahdesti kolmen vuoden aikana.

Florida Humana -suunnitelma oli myös riippumattoman tarkastuksen kohteena huhtikuussa 2021 Health and Human Services General Inspectorin toimesta. Tämä tarkastus, joka kattoi vuoden 2015 laskut, johti Humanan virheelliseen tilinpäätökseen tuotti lähes 200 miljoonaa dollaria tänä vuonna liioittelemalla, kuinka sairaita jotkut potilaat olivat. Viranomaiset eivät myöskään ole vielä saaneet rahoja takaisin.

Sähköpostissa Humanan tiedottaja Jahna Lindsay-Jones kutsui CMS-tarkastuksen tuloksia "alustaviksi" ja huomautti, että ne perustuivat otokseen vuosia kestäneistä väitteistä.

"Vaikka meillä on edelleen merkittäviä huolenaiheita CMS-tarkastusten suorittamisesta, Humana on edelleen sitoutunut työskentelemään tiiviissä yhteistyössä sääntelyviranomaisten kanssa parantaakseen Medicare Advantage -ohjelmaa parantaakseen eläkeläisten pääsyä korkealaatuiseen ja kustannustehokkaaseen hoitoon", hän kirjoitti.

Laskujen välienselvittely

Vaikka 90 tarkastuksen tulokset ovat vuosia vanhoja, ne heijastavat useiden muiden tuoreempia havaintoja Hallituksen raportit ja ilmiantajien oikeusjuttuja, joissa väitetään, että Medicare Advantage aikoo rutiininomaisesti liioitella potilaiden riskiarvioita veloittaakseen hallitukselta miljardeja dollareita.

Brian Murphy, lääketieteellisten asiakirjojen dokumentoinnin asiantuntija, sanoi, että yleiskatsaukset osoittavat, että ongelma on "ehdottoman endeeminen" alalla.

Tilintarkastajat havaitsevat samoja liiallisia palkkioita "kerta toisensa jälkeen", hän sanoi ja lisäsi: "En usko, että valvontaa on tarpeeksi."

Kun on kyse rahan saamisesta takaisin terveyssuunnitelmista, ekstrapolointi on suuri tarttuva kohta.

Vaikka ekstrapolointia käytetään rutiininomaisesti työkaluna useimmissa Medicare-auditoinneissa, CMS-virkailijat eivät ole koskaan soveltaneet sitä Medicare Advantage -tarkastuksiin vakuutusalan ankaran vastustuksen vuoksi.

"Vaikka nämä tiedot ovat yli vuosikymmenen vanhoja, viimeaikaiset tutkimukset osoittavat Medicare Advantagen kohtuuhintaisuuden ja Medicare-dollarien vastuullisen käytön", sanoi Mary Beth Donahue, Better Medicare Alliancen puheenjohtaja, Medicare Advantagea kannattava ryhmä. Hän sanoi, että teollisuus "tarjoaa parempaa hoitoa ja parempia tuloksia" potilaille.

Mutta kriitikot väittävät, että CMS tarkastaa vain pienen osan Medicare Advantage -suunnitelmista valtakunnallisesti ja sen pitäisi tehdä enemmän suojellakseen veronmaksajien dollareita.

Doolittle, entinen CMS-virkamies, sanoi, että viraston on "aloitava ajan tasalla ja tehtävä nämä auditoinnit vuosittain ja ekstrapoloitava tulokset".

Mutta Kathy Poppitt, Texasin terveydenhuollon asianajaja, kyseenalaisti valtavien hyvitysten vaatimisen vakuutusyhtiöiltä niin monta vuotta myöhemmin. "Terveyssuunnitelmat taistelevat kynsien ja hampaiden kanssa eivätkä tee siitä helppoa CMS:lle", hän sanoi.

.