Des audits - auparavant cachés - révèlent des millions de dollars de surfacturations de Medicare Advantage

Des audits - auparavant cachés - révèlent des millions de dollars de surfacturations de Medicare Advantage

Des audits fédéraux récemment publiés révèlent des surfacturations généralisées et d'autres erreurs dans les paiements aux plans de santé Medicare Advantage pour les personnes âgées, certains plans surfacturant le gouvernement de plus de 1 000 $ en moyenne par patient et par an.

Les résumés des 90 audits, qui ont examiné les facturations de 2011 à 2013 et représentent les examens les plus récents effectués, ont été obtenus exclusivement par KHN dans le cadre d'un litige de trois ans en vertu de la Freedom of Information Act qui Réglé fin septembre.

Les audits du gouvernement ont révélé environ 12 millions de dollars de trop-payés nets pour les soins de 18 090 patients, même si les pertes réelles pour les contribuables sont probablement beaucoup plus élevées. Medicare Advantage, une alternative en pleine croissance à Medicare d'origine, est principalement gérée par de grandes compagnies d'assurance.

Les responsables des Centers for Medicare & Medicaid Services ont déclaré qu'ils avaient l'intention d'extrapoler les taux d'erreur de paiement de ces échantillons à l'ensemble des membres de chaque plan, récupérant ainsi environ 650 millions de dollars.

Mais après presque une décennie, cela n’est pas encore arrivé. Cependant, CMS devait dévoiler une règle de projection finale le 1er novembre. reporter cette décision jusqu'en février.

Ted Doolittle, ancien directeur adjoint du Center for Program Integrity du CMS, qui supervise les efforts de Medicare pour lutter contre la fraude et les abus en matière de facturation, a déclaré que l'agence n'avait pas réussi à demander des comptes aux plans Medicare Advantage. "Je pense que CMS a échoué dans cette tâche", a déclaré Doolittle, aujourd'hui avocat spécialisé en soins de santé pour l'État du Connecticut.

Doolittle a déclaré que CMS semble « transporter de l'eau » pour le secteur de l'assurance, qui « gagne de l'argent main dans la main » avec Medicare Advantage. « De l’extérieur, ça sent assez mauvais », dit-il.

Dans une réponse par courrier électronique aux questions écrites de KHN, Dara Corrigan, administrateur adjoint du CMS, a déclaré que l'agence n'a pas indiqué aux régimes de santé combien ils doivent parce que les calculs ne sont « pas encore finalisés ».

Corrigan a refusé de dire quand l'agence mettrait fin à ses travaux. « Nous avons l’obligation fiduciaire et légale de remédier aux paiements irréguliers dans tous nos programmes », a-t-elle déclaré.

Les 90 audits sont les seuls menés par CMS au cours de la dernière décennie, période au cours de laquelle Medicare Advantage a connu une croissance explosive. Inscription aux régimes plus que doublé Au cours de cette période, 2022 a dépassé les 28 millions, ce qui a coûté au gouvernement 427 milliards de dollars.

Soixante et onze des 90 audits ont révélé des trop-payés nets dépassant en moyenne 1 000 dollars par patient au cours de 23 audits, selon les archives du gouvernement. Humana, l'un des plus grands sponsors de Medicare Advantage, a reçu des trop-payés de plus de 1 000 $ dans 10 des 11 audits, selon les dossiers.

CMS a sous-payé en moyenne les plans restants, entre 8 $ et 773 $ par patient.

Les auditeurs signalent les trop-payés lorsque les dossiers d'un patient ne documentent pas que la personne souffrait de la maladie pour laquelle le gouvernement a payé le régime d'assurance maladie pour le traitement, ou lorsque les médecins légistes estiment que la maladie est moins grave qu'on ne le prétend.

En moyenne, cela s'est produit dans un peu plus de 20 % des maladies examinées au cours de la période de trois ans ; Les taux de maladies non confirmées étaient plus élevés dans certains régimes.

À mesure que la popularité de Medicare Advantage grandissait auprès des personnes âgées, CMS a eu du mal à garder secrètes ses procédures d'audit et ses pertes croissantes pour le gouvernement.

Cette approche a frustré l’industrie, qui a qualifié le processus d’examen de « fatalement défectueux ». espère le torpiller et les défenseurs de Medicare qui craignent que certains assureurs ne parviennent à arnaquer le gouvernement.

"En fin de compte, c'est l'argent des contribuables qui a été dépensé", a déclaré David Lipschutz, avocat principal en matière de politique d'assurance au Center for Medicare Advocacy. "Le public mérite plus d'informations à ce sujet."

Au moins trois parties, dont KHN, ont poursuivi CMS en vertu de la loi sur la liberté d'information pour révéler les détails des audits de trop-payés, que CMS appelle la validation des données d'ajustement des risques, ou RADV.

Dans un cas, CMS a facturé à un cabinet d'avocats des frais de recherche préalable de 120 000 $ et n'a ensuite fourni presque rien en retour, selon des documents judiciaires. Le cabinet d'avocats a intenté une action en justice l'année dernière et l'affaire est pendante devant le tribunal fédéral de Washington, DC.

KHN poursuivi CMS en septembre 2019 après que l'agence n'a pas répondu à une demande de la FOIA concernant les audits. Dans le cadre du règlement, CMS a accepté de remettre les résumés d'audit et d'autres documents et de payer 63 000 $ de frais juridiques à Davis Wright Tremaine, le cabinet d'avocats qui représentait KHN. CMS n’a pas admis avoir dissimulé à tort les documents.

Programmeurs de haut niveau

La plupart des plans examinés appartenaient à ce que CMS appelle un « groupe à haute intensité de codage ». Cela signifie qu'ils étaient parmi les plus agressifs dans la recherche de paiements supplémentaires pour les patients qu'ils prétendaient être plus malades que la moyenne. Le gouvernement paie les régimes de santé en utilisant une formule appelée « score de risque », conçue pour faire passer les patients les plus malades à des tarifs plus élevés et les patients en bonne santé à des tarifs plus bas.

Mais souvent, les dossiers médicaux fournis par les régimes d’assurance maladie ne parvenaient pas à étayer ces affirmations. Les pathologies non prises en charge allaient du diabète à l'insuffisance cardiaque congestive.

Dans l'ensemble, les trop-payés moyens aux régimes de santé variaient entre 10 dollars et 5 888 dollars par patient, collectés par Touchstone Health HMO, un régime de santé de New York dont le contrat a été résilié "par consentement mutuel" en 2015, selon les dossiers du CMS.

La plupart des régimes de santé audités comptaient 10 000 membres ou plus, ce qui augmente considérablement le montant des trop-payés lorsque les taux sont extrapolés.

Au total, les régimes ont reçu des trop-payés de 22,5 millions de dollars, mais ceux-ci ont été compensés par des sous-paiements de 10,5 millions de dollars.

Les auditeurs auditent 30 contrats par an, soit un petit échantillon d'environ 1 000 plans Medicare Advantage à travers le pays.

UnitedHealthcare et Humana, les deux plus grands assureurs Medicare Advantage, étaient responsables de 26 des 90 audits de contrats au cours des trois années.

Huit audits des plans UnitedHealthcare ont révélé des trop-payés, tandis que sept autres ont révélé que le gouvernement était sous-payé.

La porte-parole d'UnitedHealthcare, Heather Soule, a déclaré que la société « se félicite de la surveillance du programme assurée par les audits RADV ». Cependant, elle a déclaré que le processus d'audit doit comparer Medicare Advantage avec Medicare d'origine pour fournir une « image complète » des trop-payés. "Il y a trois ans, nous avons recommandé que CMS effectue chaque année des audits RADV pour chaque plan", a déclaré Soule.

Les 11 audits de trop-payés effectués par Humana comprenaient des plans en Floride et à Porto Rico que CMS a audités deux fois en trois ans.

Le plan Florida Humana a également fait l’objet d’un audit indépendant en avril 2021 par l’Inspecteur général de la santé et des services sociaux. Cet audit, qui portait sur les facturations de 2015, a abouti à des états financiers irréguliers de Humana. a rapporté près de 200 millions de dollars cette année en exagérant l'état de santé de certains patients. Les responsables n’ont pas encore reçu de remboursement de cet argent.

Dans un e-mail, la porte-parole de Humana, Jahna Lindsay-Jones, a qualifié les résultats de l'audit du CMS de « préliminaires », notant qu'ils étaient basés sur un échantillon d'allégations étalées sur plusieurs années.

"Même si nous continuons d'avoir des inquiétudes importantes concernant la conduite des audits CMS, Humana reste déterminée à travailler en étroite collaboration avec les régulateurs pour améliorer le programme Medicare Advantage afin d'accroître l'accès des personnes âgées à des soins rentables et de haute qualité", a-t-elle écrit.

L'épreuve de force

Bien que les résultats des 90 audits datent de plusieurs années, ils reflètent les conclusions plus récentes d'un certain nombre d'autres Rapports du gouvernement et des poursuites judiciaires de dénonciateurs alléguant que Medicare Advantage prévoit de gonfler régulièrement les évaluations des risques des patients pour surfacturer le gouvernement de plusieurs milliards de dollars.

Brian Murphy, un expert en documentation des dossiers médicaux, a déclaré que dans l'ensemble, les analyses montrent que le problème est « absolument endémique » dans l'industrie.

Les auditeurs constatent les mêmes honoraires excessifs « encore et encore », a-t-il déclaré, ajoutant : « Je ne pense pas qu’il y ait suffisamment de surveillance ».

Lorsqu’il s’agit de récupérer l’argent des régimes de santé, l’extrapolation est le principal point de friction.

Bien que l'extrapolation soit couramment utilisée comme outil dans la plupart des audits Medicare, les responsables du CMS ne l'ont jamais appliquée aux audits Medicare Advantage en raison de l'opposition farouche du secteur des assurances.

"Bien que ces données datent de plus de dix ans, des recherches récentes montrent le caractère abordable de Medicare Advantage et l'utilisation responsable des dollars Medicare", a déclaré Mary Beth Donahue, présidente de la Better Medicare Alliance, un groupe qui défend Medicare Advantage. Elle a déclaré que l’industrie « fournit de meilleurs soins et de meilleurs résultats » aux patients.

Mais les critiques soutiennent que CMS n’audite qu’un infime pourcentage des plans Medicare Advantage à l’échelle nationale et devrait faire davantage pour protéger l’argent des contribuables.

Doolittle, l'ancien responsable de la CMS, a déclaré que l'agence doit "commencer à suivre le rythme et à effectuer ces audits chaque année et à extrapoler les résultats".

Mais Kathy Poppitt, une défenseure des soins de santé au Texas, a remis en question l'équité d'exiger d'énormes remboursements aux assureurs tant d'années plus tard. « Les plans de santé se battront bec et ongles et ne faciliteront pas la tâche du CMS », a-t-elle déclaré.

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