Audyty – wcześniej ukryte – ujawniają wielomilionowe nadmierne obciążenia Medicare Advantage

Audyty – wcześniej ukryte – ujawniają wielomilionowe nadmierne obciążenia Medicare Advantage

Nowo opublikowane audyty federalne wskazują na powszechne zawyżanie opłat i inne błędy w płatnościach za plany zdrowotne Medicare Advantage dla seniorów, przy czym niektóre plany powodują zawyżanie rachunków rządu o średnio ponad 1000 dolarów na pacjenta rocznie.

Podsumowania 90 audytów, podczas których zbadano rachunki za lata 2011–2013 i reprezentują najnowsze przeprowadzone przeglądy, zostały uzyskane wyłącznie przez KHN w ramach trzyletniego postępowania sądowego dotyczącego ustawy o wolności informacji, które toczyło się Rozliczone pod koniec września.

Kontrole rządowe wykazały nadpłaty netto za opiekę nad 18 090 pacjentami w wysokości około 12 milionów dolarów, chociaż rzeczywiste straty podatników są prawdopodobnie znacznie wyższe. Medicare Advantage, szybko rozwijająca się alternatywa dla oryginalnego Medicare, obsługiwana jest głównie przez duże firmy ubezpieczeniowe.

Urzędnicy z Centrów Usług Medicare i Medicaid oświadczyli, że zamierzają ekstrapolować wskaźniki błędów w płatnościach z tych próbek na całkowitą liczbę członków każdego planu, odzyskując w ten sposób szacunkową kwotę 650 milionów dolarów.

Ale po prawie dziesięciu latach jeszcze się to nie wydarzyło. Jednakże CMS miał przedstawić ostateczną zasadę projekcji 1 listopada odłożyć tę decyzję do lutego.

Ted Doolittle, były zastępca dyrektora Centrum Integralności Programu CMS, które nadzoruje wysiłki Medicare mające na celu zwalczanie oszustw i nadużyć w zakresie rozliczeń, powiedział, że agencja nie pociągnęła do odpowiedzialności planów Medicare Advantage. „Myślę, że CMS nie sprostał temu zadaniu” – powiedział Doolittle, obecnie prawnik ds. opieki zdrowotnej w stanie Connecticut.

Doolittle powiedział, że CMS wydaje się „nieść wodę” dla branży ubezpieczeniowej, która „zarabia pieniądze” dzięki Medicare Advantage. „Z zewnątrz wygląda to dość śmierdząco” – powiedział.

W odpowiedzi e-mail na pisemne pytania KHN Dara Corrigan, zastępca administratora CMS, stwierdziła, że ​​agencja nie poinformowała planów zdrowotnych o wysokości zadłużenia, ponieważ obliczenia „nie są jeszcze sfinalizowane”.

Corrigan nie chciał powiedzieć, kiedy agencja zakończy pracę. „Mamy powierniczy i prawny obowiązek reagowania na niewłaściwe płatności we wszystkich naszych programach” – stwierdziła.

90 audytów to jedyne audyty, które CMS przeprowadził w ciągu ostatniej dekady, czyli okresu, w którym Medicare Advantage odnotowało gwałtowny rozwój. Zapisy do planów ponad dwukrotnie W tym okresie rok 2022 przekroczył 28 milionów, co kosztowało rząd 427 miliardów dolarów.

Z danych rządowych wynika, że ​​w 71 z 90 audytów wykryto nadpłaty netto, które w 23 audytach przekraczały średnio 1000 dolarów na pacjenta. Z danych wynika, że ​​Humana, jeden z największych sponsorów Medicare Advantage, w 10 z 11 audytów odnotowała nadpłaty przekraczające 1000 dolarów.

CMS spłacił pozostałe plany średnio w wysokości od 8 do 773 dolarów na pacjenta.

Audytorzy stwierdzają nadpłaty, jeśli w dokumentacji pacjenta nie udokumentowano, że cierpiał on na chorobę, za leczenie której rząd zapłacił planowi zdrowotnemu, lub gdy lekarze orzecznicy uznają, że choroba jest mniej poważna, niż twierdził.

Średnio miało to miejsce w przypadku nieco ponad 20% chorób badanych w okresie trzech lat; W niektórych planach odsetek niepotwierdzonych chorób był wyższy.

Wraz ze wzrostem popularności Medicare Advantage wśród seniorów, CMS ma trudności z utrzymaniem procedur audytu i rosnących strat rządu w dużej mierze w tajemnicy.

Takie podejście sfrustrowało zarówno branżę, która określiła proces przeglądu jako „fatalnie wadliwy”. ma nadzieję to storpedować oraz zwolennicy Medicare, którzy obawiają się, że niektórym ubezpieczycielom uchodzi na sucho oszukiwanie rządu.

„Ostatecznie wydano pieniądze podatników” – powiedział David Lipschutz, starszy prawnik ds. ubezpieczeń w Center for Medicare Advocacy. „Opinia publiczna zasługuje na więcej informacji na ten temat”.

Co najmniej trzy strony, w tym KHN, pozwały CMS na podstawie ustawy o wolności informacji w celu ujawnienia szczegółów audytów nadpłat, które CMS nazywa walidacją danych o korekcie ryzyka, w skrócie RADV.

Z dokumentów sądowych wynika, że ​​w jednym przypadku CMS obciążył kancelarię prawniczą opłatą w wysokości 120 000 dolarów za wstępne przeszukanie, a następnie nie dał w zamian prawie nic. Kancelaria złożyła pozew w zeszłym roku, a sprawa toczy się przed sądem federalnym w Waszyngtonie

KHN pozwał CMS we wrześniu 2019 r. po tym, jak agencja nie odpowiedziała na wniosek FOIA dotyczący audytów. W ramach ugody CMS zgodziła się przekazać podsumowania audytów i inne dokumenty oraz zapłacić 63 000 dolarów z tytułu opłat prawnych na rzecz Davis Wright Tremaine, kancelarii prawnej reprezentującej KHN. CMS nie przyznało się do tego, że bezprawnie zataiło dokumentację.

Programiści wysokiego szczebla

Większość przejrzanych planów należy do tego, co CMS nazywa „grupą o wysokiej intensywności kodowania”. Oznacza to, że byli jednymi z najbardziej agresywnych w ubieganiu się o dodatkowe świadczenia dla pacjentów, których twierdzili, że są bardziej chorzy niż przeciętnie. Rząd płaci plany zdrowotne, stosując formułę zwaną „wskaźnikiem ryzyka”, która ma na celu przesunięcie chorych pacjentów na wyższe stawki, a zdrowszych pacjentów na niższe stawki.

Często jednak dokumentacja medyczna dostarczana w ramach planów opieki zdrowotnej nie potwierdzała tych twierdzeń. Niewspierane schorzenia sięgały od cukrzycy po zastoinową niewydolność serca.

Ogólnie rzecz biorąc, średnie nadpłaty na plany zdrowotne wahały się od najniższych 10 dolarów do najwyższych 5888 dolarów na pacjenta, pobrane przez Touchstone Health HMO, nowojorski plan zdrowotny, którego umowa została rozwiązana „za obopólną zgodą” w 2015 roku, według danych CMS.

Większość skontrolowanych planów opieki zdrowotnej liczyła 10 000 lub więcej członków, co znacznie zwiększa kwotę nadpłaty po ekstrapolacji stawek.

W sumie w ramach planów wystąpiły nadpłaty w wysokości 22,5 mln USD, które zostały jednak zrekompensowane niedopłatami w wysokości 10,5 mln USD.

Audytorzy kontrolują 30 umów rocznie, co stanowi małą próbkę około 1000 planów Medicare Advantage w całym kraju.

UnitedHealthcare i Humana, dwaj najwięksi ubezpieczyciele Medicare Advantage, byli odpowiedzialni za 26 z 90 audytów umów w ciągu trzech lat.

Osiem audytów planów UnitedHealthcare wykazało nadpłaty, a siedem innych wykazało niedopłaty ze strony rządu.

Rzeczniczka UnitedHealthcare Heather Soule powiedziała, że ​​firma „z zadowoleniem przyjmuje nadzór nad programem, jaki zapewniają audyty RADV”. Powiedziała jednak, że proces audytu musi porównywać Medicare Advantage z oryginalnym Medicare, aby zapewnić „pełny obraz” nadpłat. „Trzy lata temu zaleciliśmy, aby CMS przeprowadzał co roku audyty RADV dla każdego planu” – powiedział Soule.

11 audytów Humana dotyczących nadpłat obejmowało plany na Florydzie i Portoryko, które CMS skontrolował dwukrotnie w ciągu trzech lat.

Plan Florida Humana był także przedmiotem niezależnej kontroli przeprowadzonej w kwietniu 2021 r. przez Generalnego Inspektora Zdrowia i Opieki Społecznej. W wyniku tej kontroli, która objęła rozliczenia za 2015 rok, sporządzono nieprawidłowe sprawozdanie finansowe Humany zarobił prawie 200 milionów dolarów w tym roku, wyolbrzymiając stopień choroby niektórych pacjentów. Urzędnicy też do tej pory nie otrzymali zwrotu pieniędzy.

W e-mailu rzeczniczka Humany, Jahna Lindsay-Jones, nazwała wyniki audytu CMS „wstępnymi”, zauważając, że opierały się one na próbie zarzutów formułowanych od lat.

„Chociaż w dalszym ciągu mamy poważne wątpliwości dotyczące przeprowadzania audytów CMS, Humana pozostaje zaangażowana w ścisłą współpracę z organami regulacyjnymi w celu ulepszenia programu Medicare Advantage i zwiększenia dostępu seniorów do wysokiej jakości, opłacalnej opieki” – napisała.

Liczące starcie

Chociaż wyniki 90 audytów mają już wiele lat, odzwierciedlają one nowsze ustalenia z szeregu innych instytucji Raporty rządowe oraz pozwy dla sygnalistów zarzucające, że Medicare Advantage planuje rutynowo zawyżone oceny ryzyka pacjenta, aby obciążyć rząd miliardami dolarów.

Brian Murphy, ekspert w dziedzinie dokumentacji medycznej, stwierdził, że ogólnie rzecz biorąc, recenzje pokazują, że problem jest „całkowicie powszechny” w branży.

Audytorzy „w kółko stwierdzają te same nadmierne opłaty” – stwierdził, dodając: „Nie sądzę, aby nadzór był wystarczający”.

Jeśli chodzi o odzyskanie pieniędzy z planów zdrowotnych, ekstrapolacja jest głównym punktem spornym.

Chociaż ekstrapolacja jest rutynowo stosowana jako narzędzie w większości audytów Medicare, urzędnicy CMS nigdy nie zastosowali jej do audytów Medicare Advantage ze względu na ostry sprzeciw branży ubezpieczeniowej.

„Chociaż te dane mają ponad dziesięć lat, ostatnie badania pokazują przystępność cenową Medicare Advantage i odpowiedzialne wykorzystanie dolarów Medicare” – powiedziała Mary Beth Donahue, prezes Better Medicare Alliance, grupy opowiadającej się za Medicare Advantage. Powiedziała, że ​​branża „zapewnia pacjentom lepszą opiekę i lepsze wyniki”.

Krytycy twierdzą jednak, że CMS kontroluje jedynie niewielki procent planów Medicare Advantage w całym kraju i powinien robić więcej, aby chronić pieniądze podatników.

Doolittle, były urzędnik CMS, powiedział, że agencja musi „zacząć nadążać za duchem czasu i przeprowadzać co roku takie audyty, a następnie ekstrapolować wyniki”.

Jednak Kathy Poppitt, zwolenniczka opieki zdrowotnej w Teksasie, kwestionuje uczciwość żądania ogromnych zwrotów kosztów od ubezpieczycieli tak wiele lat później. „Plany zdrowotne będą walczyć zawzięcie i nie ułatwią CMS” – powiedziała.

.