Audity - predtým skryté - odhaľujú milióny dolárov v preplatkoch Medicare Advantage

Audity - predtým skryté - odhaľujú milióny dolárov v preplatkoch Medicare Advantage

Novo zverejnené federálne audity ukazujú rozsiahle predražovanie a iné chyby v platbách do zdravotných plánov Medicare Advantage pre seniorov, pričom niektoré plány predražujú vládu v priemere o viac ako 1 000 USD na pacienta ročne.

Súhrny 90 auditov, ktoré skúmali fakturácie od roku 2011 do roku 2013 a predstavujú najnovšie vykonané kontroly, získala výlučne spoločnosť KHN v rámci trojročného sporu o zákon o slobode informácií, ktorý Vyrovnané koncom septembra.

Vládne audity odhalili približne 12 miliónov dolárov v čistých preplatkoch za starostlivosť o 18 090 pacientov, hoci skutočné straty pre daňových poplatníkov sú pravdepodobne oveľa vyššie. Medicare Advantage, rýchlo rastúca alternatíva pôvodného Medicare, je prevádzkovaná predovšetkým veľkými poisťovňami.

Predstavitelia Centers for Medicare & Medicaid Services uviedli, že majú v úmysle extrapolovať mieru chybovosti platieb z týchto vzoriek na celkové členstvo každého plánu, čím sa získa odhadom 650 miliónov dolárov.

To sa však po takmer desaťročí ešte nestalo. CMS však mala odhaliť konečné pravidlo projekcie 1. novembra odložiť toto rozhodnutie do februára.

Ted Doolittle, bývalý zástupca riaditeľa Centra pre integritu programu CMS, ktoré dohliada na úsilie Medicare v boji proti podvodom a zneužívaniu účtovania, uviedol, že agentúra nedokázala brať plány Medicare Advantage na zodpovednosť. "Myslím, že CMS v tejto práci zlyhal," povedal Doolittle, teraz právnik zdravotnej starostlivosti v štáte Connecticut.

Doolittle povedal, že CMS sa zdá byť "vodou" pre poisťovací priemysel, ktorý "zarába peniaze z ruky do ruky" s Medicare Advantage. "Zvonku to vyzerá dosť páchnuce," povedal.

V e-mailovej odpovedi na písomné otázky od KHN zástupkyňa správcu CMS Dara Corriganová uviedla, že agentúra nepovedala zdravotným plánom, koľko dlhujú, pretože výpočty „ešte nie sú dokončené“.

Corrigan odmietol povedať, kedy agentúra ukončí svoju prácu. „Máme zvereneckú a zákonnú povinnosť riešiť nesprávne platby vo všetkých našich programoch,“ povedala.

90 auditov sú jediné, ktoré CMS vykonala v poslednom desaťročí, v období, počas ktorého Medicare Advantage zaznamenal explozívny rast. Zápis do plánov viac ako zdvojnásobil Počas tohto obdobia prekročil rok 2022 28 miliónov, čo vládu stálo 427 miliárd dolárov.

Sedemdesiatjeden z 90 auditov odhalilo čisté preplatky, ktoré podľa vládnych záznamov presiahli v priemere 1 000 USD na pacienta počas 23 auditov. Humana, jeden z najväčších sponzorov Medicare Advantage, mala podľa záznamov preplatky viac ako 1 000 dolárov v 10 z 11 auditov.

CMS nedostatočne zaplatila zostávajúce plány v priemere od 8 do 773 USD na pacienta.

Audítori označia preplatky, keď záznamy pacienta nezdokumentujú, že osoba mala chorobu, na liečbu ktorej vláda zaplatila zdravotný plán, alebo keď sa posudkoví lekári domnievajú, že choroba je menej závažná, ako sa tvrdilo.

V priemere sa to vyskytlo u viac ako 20 % ochorení vyšetrovaných počas trojročného obdobia; Miera nepotvrdených chorôb bola v niektorých plánoch vyššia.

Ako popularita Medicare Advantage medzi seniormi rástla, CMS sa snažila udržať svoje audítorské postupy a rastúce straty pre vládu do značnej miery pod pokrievkou.

Tento prístup frustroval priemysel, ktorý označil proces kontroly za „fatálne chybný“. dúfa, že to torpéduje a zástancovia Medicare, ktorí sa obávajú, že niektorým poisťovniam prejde okrádanie vlády.

„Nakoniec sú to peniaze daňových poplatníkov, ktoré sa minuli,“ povedal David Lipschutz, hlavný právnik v oblasti poistenia v Centre for Medicare Advocacy. "Verejnosť si o tom zaslúži viac informácií."

Najmenej tri strany, vrátane KHN, zažalovali CMS podľa zákona o slobode informácií, aby odhalila podrobnosti o auditoch preplatkov, ktoré CMS nazýva Risk Adjustment Data Validation alebo RADV.

V jednom prípade spoločnosť CMS účtovala právnickej firme poplatok za predbežné vyhľadávanie vo výške 120 000 USD a podľa súdnych dokumentov za to neposkytla takmer nič. Advokátska kancelária podala žalobu minulý rok a prípad sa rieši na federálnom súde vo Washingtone, DC

KHN zažaloval CMS v septembri 2019 po tom, čo agentúra nereagovala na žiadosť FOIA týkajúcu sa auditov. V rámci vyrovnania CMS súhlasila, že odovzdá súhrny auditov a ďalšie dokumenty a zaplatí 63 000 dolárov ako právne poplatky Davisovi Wrightovi Tremainovi, právnickej firme, ktorá zastupovala KHN. CMS nepriznala, že neoprávnene zadržala záznamy.

Programátori na vysokej úrovni

Väčšina preskúmaných plánov spadala do toho, čo CMS nazýva „skupina s vysokou intenzitou kódovania“. To znamená, že patrili medzi najagresívnejších pri hľadaní dodatočných platieb za pacientov, o ktorých tvrdili, že sú chorí ako priemer. Vláda platí zdravotné plány pomocou vzorca nazývaného „skóre rizika“, ktorý je navrhnutý tak, aby posunul chorých pacientov na vyššie sadzby a zdravších pacientov na nižšie sadzby.

Zdravotné záznamy poskytnuté zdravotnými plánmi však tieto tvrdenia často nepodporili. Nepodporované stavy siahali od cukrovky až po kongestívne zlyhanie srdca.

Celkovo sa priemerné preplatky na zdravotné plány pohybovali od nízkych 10 USD až po vysoké 5 888 USD na pacienta, ktoré vyzbieral Touchstone Health HMO, zdravotný plán v New Yorku, ktorého zmluva bola ukončená „po vzájomnej dohode“ v roku 2015, podľa záznamov CMS.

Väčšina kontrolovaných zdravotných plánov mala 10 000 alebo viac členov, čo pri extrapolácii sadzieb značne zvyšuje sumu preplatku.

Celkovo plány dostali preplatky vo výške 22,5 milióna dolárov, tie však boli kompenzované nedoplatkami vo výške 10,5 milióna dolárov.

Audítori auditujú 30 zmlúv ročne, malú vzorku asi 1 000 plánov Medicare Advantage v celej krajine.

UnitedHealthcare a Humana, dve najväčšie poisťovne Medicare Advantage, boli zodpovedné za 26 z 90 zmluvných auditov počas troch rokov.

Osem auditov plánov UnitedHealthcare zistilo preplatky, zatiaľ čo sedem ďalších zistilo, že vláda nedopláca.

Hovorkyňa UnitedHealthcare Heather Soule uviedla, že spoločnosť „víta dohľad nad programom, ktorý poskytujú audity RADV“. Povedala však, že proces auditu musí porovnať Medicare Advantage s pôvodným Medicare, aby poskytol „úplný obraz“ o preplatkoch. "Pred tromi rokmi sme odporučili, aby CMS každý rok vykonával audity RADV pre každý plán," povedal Soule.

11 auditov preplatkov spoločnosti Humana zahŕňalo plány na Floride a Portoriku, ktoré CMS kontrolovala dvakrát za tri roky.

Plán Florida Humana bol tiež cieľom nezávislého auditu v apríli 2021 generálnym inšpektorom pre zdravie a ľudské služby. Tento audit, ktorý sa týkal účtov za rok 2015, viedol k nesprávnym finančným výkazom spoločnosti Humana zarobil takmer 200 miliónov dolárov tento rok zveličovaním, akí chorí boli niektorí pacienti. Ani tieto peniaze zatiaľ úradníci nedostali späť.

Hovorkyňa Humana Jahna Lindsay-Jonesová v e-maile označila výsledky auditu CMS za „predbežné“, pričom poznamenala, že boli založené na vzorke dlhoročných obvinení.

„Aj keď máme naďalej značné obavy týkajúce sa vykonávania auditov CMS, Humana je naďalej odhodlaná úzko spolupracovať s regulačnými orgánmi na zlepšení programu Medicare Advantage, aby sa zvýšil prístup seniorov k vysokokvalitnej a nákladovo efektívnej starostlivosti,“ napísala.

Výpočtové zúčtovanie

Hoci výsledky 90 auditov sú staré roky, odzrkadľujú novšie zistenia mnohých ďalších Vládne správy a súdne spory s informátormi, ktoré tvrdia, že Medicare Advantage plánuje bežne nafúknuté hodnotenia rizika pacientov, aby predražila vládu o miliardy dolárov.

Brian Murphy, odborník na dokumentáciu zdravotných záznamov, uviedol, že celkovo recenzie ukazujú, že problém je v tomto odvetví „absolútne endemický“.

Audítori zisťujú rovnaké nadmerné poplatky „znovu a znova,“ povedal a dodal: „Nemyslím si, že je dostatočný dohľad.“

Pokiaľ ide o získanie peňazí späť zo zdravotných plánov, extrapolácia je veľkým problémom.

Aj keď sa extrapolácia bežne používa ako nástroj vo väčšine auditov Medicare, predstavitelia CMS ju nikdy nepoužili na audity Medicare Advantage kvôli zúrivému odporu zo strany poisťovníctva.

„Aj keď sú tieto údaje staré viac ako desať rokov, nedávny výskum ukazuje cenovú dostupnosť Medicare Advantage a zodpovedné používanie dolárov Medicare,“ povedala Mary Beth Donahue, prezidentka Better Medicare Alliance, skupiny, ktorá obhajuje Medicare Advantage. Povedala, že toto odvetvie „poskytuje pacientom lepšiu starostlivosť a lepšie výsledky“.

Kritici však tvrdia, že CMS audituje iba malé percento plánov Medicare Advantage na celoštátnej úrovni a malo by urobiť viac na ochranu dolárov daňových poplatníkov.

Doolittle, bývalý predstaviteľ CMS, povedal, že agentúra musí „začať držať krok s dobou a robiť tieto audity ročne a extrapolovať výsledky“.

Kathy Poppitt, texaská obhajkyňa zdravotnej starostlivosti, však o mnoho rokov neskôr spochybnila spravodlivosť požadovania obrovských náhrad od poisťovateľov. „Zdravotné plány budú bojovať zubami nechtami a CMS to neuľahčia,“ povedala.

.