Amerika kan redan ha upp till 300 fall av apkoppor - mer än nio gånger det officiella antalet av 31 - men missade hundratals på grund av bristande testning, varnade en expert på måndagen.
Dr. Boghuma Titanji, expert på infektionssjukdomar vid Emory University i Georgia, hävdade att USA förmodligen redan har samma antal infektioner som Storbritannien - som för närvarande är världens hotspot för apkoppor.
Men hon sa att den mödosamma processen att verifiera svabbar - som måste skickas till ett av 74 lokala laboratorier och sedan till Centers for Disease Control and Prevention (CDC) för bekräftelse - resulterar i att för få görs och många missas.
Andra experter säger att infektioner kan förbli oupptäckta eftersom fall kan vara milda och klara upp på egen hand, vilket leder till att patienter inte kommer eftersända eller att de blir feldiagnostiserade som en sexuellt överförbar sjukdom som syfilis.
Amerikas fall av apkoppor förekommer främst hos homosexuella och bisexuella män och är kopplade till internationella resor - särskilt till Europa, där cirka 900 av de 1 000 globala fallen har upptäckts i 21 länder.
Men åtminstone en patient i USA hade inte nyligen rest eller varit i kontakt med ett annat känt fall, vilket tyder på att viruset sprider sig oupptäckt i amerikanska CDC-tjänstemän har inte avslöjat var patienten är, även om det sannolikt är antingen Florida eller Pennsylvania.
Den här veckan varnade en chef för Världshälsoorganisationen för att viruset, hemmahörande i Västafrika, kan ha spridit sig över världen i flera år innan det upptäcktes efter att fallen multiplicerats på grund av osäkert sex vid två raves i Europa.
Amerika har nu bekräftat 31 fall av apkoppor i 12 delstater och Washington DC
Varning för att det kan finnas hundratals fall av den tropiska sjukdomen i landet, sa Titanji STAT nyheter: ”USA har förmodligen lika många fall som Kanada eller Storbritannien.
Dr. Boghuma Titanji vid Emory University sa att USA kan ha lika många fall som Storbritannien
"Vi testar helt enkelt inte tillräckligt för att tillförlitligt säga att det bara finns 25 fall. Jag tror att vi behöver testa mycket mer än vad vi gör."
Titanji pratade med publikationen innan siffran uppdaterades till 31 fall i 12 delstater och Washington DC
Storbritannien har upptäckt 302 fall - flest i världen - medan Kanada har 95 - det fjärde högsta antalet i världen, också efter Spanien (230) och Portugal (153).
Många appoxinfektioner i det aktuella utbrottet börjar med utslag i underlivet, avslöjade CDC vid en briefing förra veckan.
Detta skiljer sig från det typiska infektionsförloppet tidigare, där patienter fick feber under de första 21 dagarna av infektionen, följt av utslag i ansiktet, som sedan spred sig till resten av kroppen.
Dr. Joseph Osmundson, en molekylär mikrobiolog vid New York University, har uttryckt farhågor för att detta kan leda till att fall feldiagnostiseras som en vanlig sjukdom.
Han varnade också för att eftersom många infektioner tenderar att vara lindriga och går över av sig själva, kan detta leda till att patienter inte anmäler sig till sjukvård – och därför missas.
Förra veckan meddelade CDC att de övervakade mer än 400 "kontakter" av patienter som testade positivt för apkoppor. Av dessa anses cirka 55 vara "högrisk" - vilket innebär att det finns en rimlig chans att de har fått sjukdomen.
Men trots de höga siffrorna har den bara genomfört cirka 120 PCR-provningar hittills för ortopoxvirus – familjen av virus som inkluderar apkoppor och smittkoppor.
CDC-chefer säger att de har kapacitet att genomföra mer än 74 000 tester om dagen för viruset - och uppmanar statliga hälsovårdstjänstemän att skicka svabbar.
Men många experter säger att testprocessen är för komplicerad och kräver istället att appoxtest ska skickas direkt till stater.
Den nuvarande processen går ut på att skicka en pinne från en misstänkt patient till ett av 74 laboratorier för att testas för ortopoxvirus.
Om testet är positivt skickas det vidare till CDC, som kan bekräfta om det är apkoppor.
Det finns en överväldigande sannolikhet att alla fall av ortopoxvirus kommer att testa positivt för apkoppor. Det andra stora viruset i denna familj, smittkoppor, har utrotats i årtionden.
Trots sin stora befolkning har Amerika för närvarande ett av de mindre appoxutbrotten i världen - 31 fall har upptäckts.
Storbritannien är för närvarande den globala hotspot för detta utbrott med 302 fall, följt av Spanien, Portugal och Kanada.
Hittills har totalt 12 länder rapporterat om viruset. Dessa är: Kalifornien, Colorado, Florida, Georgia, Hawaii, Illinois, Massachusetts, New York, Pennsylvania, Utah, Virginia och Washington. Ett fall upptäcktes också i Washington DC
WHO-experter har föreslagit att viruset kan ha spridits i Storbritannien i upp till fyra år men har gått obemärkt förbi.
