Het onderzoek benadrukt de opkomst van immuunontwijkende SARS-CoV-2-varianten bij immuungecompromitteerde patiënten

Het onderzoek benadrukt de opkomst van immuunontwijkende SARS-CoV-2-varianten bij immuungecompromitteerde patiënten

Nieuw onderzoek dat volgende week op het ESCMID Global Congress (voorheen ECCMID) in Barcelona, ​​Spanje (27-30 april) wordt gepresenteerd, benadrukt het risico dat er nieuwe immuunontwijkende SARS-CoV-2-varianten opduiken bij immuungecompromitteerde patiënten. Het rapport is geschreven door promovendus Magda Vergouwe, Centrum voor Experimentele en Moleculaire Geneeskunde (CEMM), Amsterdam Universitair Medisch Centrum (Amsterdam UMC), Universiteit van Amsterdam, Nederland, en collega's.

Ze beschrijven de langdurige virale ontwikkeling bij een met SARS-CoV-2 geïnfecteerde patiënt gedurende 613 dagen, wat leidde tot een sterk gemuteerde nieuwe variant. Voor zover de auteurs weten is dit de langste duur van de SARS-CoV-2-infectie tot nu toe, hoewel er al verschillende gevallen zijn geregistreerd die honderden dagen duren.

Terwijl gezonde met SARS-CoV-2 geïnfecteerde patiënten het virus binnen enkele dagen tot weken kunnen opruimen, kan een immuungecompromitteerd persoon een aanhoudende infectie ontwikkelen met langdurige virale replicatie en evolutie. Er wordt bijvoorbeeld aangenomen dat de eerste opkomst van de Omicron-variant zijn oorsprong vindt in een immuungecompromitteerd individu, wat het belang van nauwkeurige genomische monitoring in deze patiëntenpopulatie benadrukt. Bovendien kan het gebruik van gerichte immuundruk, waaronder therapieën met monoklonale antilichamen en/of nieuwe antivirale geneesmiddelen, de opkomst van varianten van virale ontsnapping verder bevorderen.

In hun rapport beschrijven Vergouwe en collega's een 72-jarige mannelijke patiënt met een verzwakt immuunsysteem die is opgenomen in het Academisch Ziekenhuis Amsterdam in februari 2022 met een SARS-CoV-2-infectie. Hij werd als immuungecompromitteerd beschouwd vanwege een geschiedenis van allogene stamceltransplantatie voor de behandeling van myelodysplastisch en myeloproliferatief overlapsyndroom. Dit werd gecompliceerd door de ontwikkeling van lymfoom na de transplantatie, waarvoor hij rituximab kreeg, waardoor alle beschikbare B-cellen worden uitgeput, inclusief de cellen die normaal gesproken de antilichamen produceren die gericht zijn tegen SARS-CoV-2.

Hij had eerder meerdere SARS-CoV-2-vaccinaties gekregen zonder dat er bij ziekenhuisopname een meetbare SARS-CoV-2 IgG-antilichaamreactie was. Routinematige genomische surveillance bracht een infectie met de Omicron SARS-CoV-2 variant BA.1.17 aan het licht. Hij werd behandeld met het anti-SARS-CoV-2-antilichaam sotrovimab, het anti-IL6-antilichaam sarilumab en dexamethason zonder klinische respons.

Daaropvolgende SARS-CoV-2-sequencing toonde de ontwikkeling aan van de bekende sotrovimab-resistentiemutatie S:E340K al 21 dagen na ontvangst van de sotrovimab-infusie. SARS-CoV-2-specifieke T-celactiviteit en de ontwikkeling van anti-spike-antilichamen waren minimaal in de eerste maand, wat erop wijst dat het immuunsysteem van de patiënt niet in staat was het virus te zuiveren. De aanhoudende infectie heeft geleid tot de opkomst van een nieuwe immuunontwijkende variant als gevolg van uitgebreide evolutie binnen de gastheer. Uiteindelijk stierf de patiënt als gevolg van een terugval van zijn hematologische ziekte nadat hij in totaal 613 dagen SARS-CoV-2-positief was gebleven met een hoge virale last. Gelukkig is er geen gedocumenteerde overdracht van de sterk gemuteerde variant naar secundaire gevallen in de gemeenschap.

Meer specifiek werden de 613 dagen na de eerste detectie van SARS-CoV-2 gekenmerkt door meerdere SARS-CoV-2-gerelateerde en niet-gerelateerde symptomatische episodes die ziekenhuisopname vereisten. De aanhoudende SARS-CoV-2-infectie zorgde ervoor dat de patiënt tijdens de ziekenhuisopname langere perioden van isolatie en een toenemend gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen doormaakte, wat zijn zelfgerapporteerde kwaliteit van leven aanzienlijk verslechterde. De volledige genoomsequencing van SARS-CoV-2 werd uitgevoerd op 27 nasofaryngeale monsters verzameld tussen februari 2022 en september 2023. Hierbij werden meer dan 50 nucleotidemutaties geïdentificeerd vergeleken met BA.1-varianten die momenteel wereldwijd circuleren met meerdere aminozuursubstituties, waaronder de ACE-2-receptorbindingsplaatssubstituties S:L452M/K en S:Y453F. Bovendien ontwikkelden zich meerdere deleties in het N-terminale domein van Spike, wat duidt op immuunontsnapping.

De auteurs zeggen: “Deze casus benadrukt het risico van aanhoudende SARS-CoV-2-infecties bij immuungecompromitteerde individuen, aangezien unieke SARS-CoV-2-virusvarianten kunnen ontstaan ​​als gevolg van uitgebreide evolutie binnen de gastheer. We benadrukken het belang van voortdurende genomische monitoring van de SARS-CoV-2-evolutie bij immuungecompromitteerde individuen met aanhoudende infecties, gezien de potentiële bedreiging voor de volksgezondheid die ontstaat door de introductie van virale ontsnappingsvarianten in de gemeenschap.“

Hoewel nauwlettend toezicht nodig is, benadrukken de auteurs dat er een evenwicht moet zijn tussen het beschermen van het publiek tegen mogelijke nieuwe varianten en humane ondersteunende zorg thuis voor ernstig zieke patiënten aan het levenseinde. Mogelijke oplossingen kunnen een groter bewustzijn van potentiële risico's zijn, gecombineerd met het aanbieden van vroeg toegankelijke diagnostische tests aan bekende (familie)contacten zodra zij relevante symptomen ontwikkelen. Dit moet worden gecombineerd met genomische surveillance om samen met deskundigen op het gebied van de volksgezondheid de bedreiging voor de volksgezondheid te beoordelen. De auteurs benadrukken dat hoewel er mogelijk een verhoogd risico bestaat op de ontwikkeling van nieuwe varianten bij immuungecompromitteerde patiënten, niet elke nieuwe variant bij deze patiënten zich zal ontwikkelen tot een nieuwe zorgwekkende variant (VOC) voor de gemeenschap. De onderliggende mechanismen die betrokken zijn bij de ontwikkeling van een VOC zijn veel complexer omdat ze ook afhankelijk zijn van factoren in de populatie rondom de patiënt, waaronder de prevalentie van B- en T-celgerelateerde immuniteit.

De auteurs concluderen: “De duur van een SARS-CoV-2-infectie is in dit beschreven geval extreem, maar langere infecties komen veel vaker voor bij immuungecompromitteerde patiënten dan bij de algemene bevolking. Het verdere werk van ons team omvat het beschrijven van een cohort van langdurige infecties bij immuungecompromitteerde patiënten uit ons ziekenhuis met een infectieduur tussen 1 maand en 2 jaar. Vanuit het perspectief van het grote publiek blijven aanhoudende infecties echter zeldzaam omdat de immuungecompromitteerde bevolking een zeer klein percentage van de totale bevolking vertegenwoordigt.“

Bronnen: