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Wie Optimismus die Deckungslücke von Medicaid schließen kann

Mehr als 2 Millionen Menschen mit niedrigem Einkommen – die Hälfte von ihnen in Florida und Texas – sind nicht versichert, weil sie in einer Deckungslücke stecken: Sie verdienen zu viel, um sich für Medicaid zu qualifizieren, aber aufgrund einer Eigenart des Affordable Care Act verdienen sie zu wenig, um sich für eine subventionierte ACA zu qualifizieren Marktplatz planen.

Das Problem betrifft Menschen in 11 Staaten, die Medicaid nicht erweitert haben.

Einige dieser Verbraucher könnten jedoch wahrscheinlich finanzielle Hilfe beim Kauf eines Marktplatz-Gesundheitsplans erhalten. Sie müssen lediglich in gutem Glauben schätzen, dass sie im Jahr 2023 mindestens so viel verdienen werden wie die Bundesarmutsgrenze, oder 13.590 $ für eine Einzelperson. Das ist das Mindesteinkommen, das erforderlich ist, um sich für Subventionen zu qualifizieren, die zur Zahlung der Prämien für Marketplace-Pläne beitragen.

Wenn sich herausstellt, dass ihr Einkommen im Jahr 2023 hinter dieser Schätzung zurückbleibt, müssen sie weder mit einer Geldstrafe rechnen noch müssen sie Geld an die Regierung zurückzahlen, solange die Vorhersage nicht „unter vorsätzlicher oder rücksichtsloser Missachtung der Fakten“ getroffen wurde. sagte Eric Smith, ein Sprecher des IRS.

Niemand, der von KHN befragt wurde, rät Menschen, die in dieser „Abdeckungslücke“ feststecken, bei ihren Marktplatzanwendungen zu lügen (was ein Verbrechen ist). Aber festzustellen, ob eine Einkommensschätzung optimistisch oder betrügerisch ist, ist eine Grauzone. Eine exakte Einkommensprognose ist oft unmöglich, insbesondere für Teilzeitbeschäftigte oder Kleinunternehmer.

„Die Leute müssen ehrlich sein, wenn sie ihr Einkommen für das nächste Jahr vorhersagen, aber was bedeutet es, ehrlich zu sein, wenn Sie keine Ahnung haben, wie hoch Ihr Einkommen sein wird?“ sagte Senior Fellow des Urban Institute Jason Levitisder bis 2017 im Finanzministerium tätig war und bei der Umsetzung des Gesundheitsgesetzes mitgeholfen hat.

Die offene Registrierung auf dem Bundesmarkt begann diesen Monat und läuft bis zum 15. Januar.

Viele Menschen wissen nicht, dass es von ihrer Einkommensprognose für das nächste Jahr abhängt, ob sie Subventionen für den Marktplatz erhalten, und nicht für das laufende oder das Vorjahr, sagten Versicherungsagenten und ACA-Navigatoren, die den Verbrauchern helfen, sich für Marktplatzpläne anzumelden. Im Gegensatz dazu basiert die Berechtigung für Medicaid und die meisten anderen staatlichen Hilfsprogramme auf dem aktuellen Einkommen, und einige Bundesstaaten lehnen es ab, Erwachsene ohne Kinder einzuschreiben, selbst wenn sie ein extrem niedriges Einkommen haben.

Mehrere ACA-Navigatoren und Versicherungsagenten, die von KHN befragt wurden, dachten fälschlicherweise, dass Kunden Geld an die Regierung zurückzahlen müssten, wenn sie davon ausgingen, dass ihr Einkommen die Armutsgrenze übersteigen würde, taten es dann aber nicht. Sie glaubten auch, dass die Regierung Antragsteller um Unterlagen bitten würde, die ihr Einkommen verifizieren, wenn ihre Schätzung nicht mit anderen Regierungsdaten übereinstimmt.

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Aber auch diese Annahme ist falsch.

„Der Marktplatz verlangt keine zusätzliche Einkommensdokumentation mehr, wenn verfügbare Daten aus früheren Jahren ein Einkommen unter 100 % FPL zeigen, die Bescheinigung für das laufende Jahr jedoch über 100 % FPL liegt“, sagte er Ellen Montzstellvertretender Administrator und Direktor des Center for Consumer Information and Insurance Oversight bei den Centers for Medicare & Medicaid Services.

Zuvor war eine Dokumentation erforderlich, wenn Antragsteller prognostizierten, dass ihr Einkommen über der Armutsgrenze liegen würde, und Bundesdaten zeigten, dass das aktuelle Einkommen darunter liegt. Aber im März 2021, ein Bundesgericht aufgehoben diese Bestimmung. Und das Unterschreiten der Armutsgrenze beeinträchtige nicht die Berechtigung einer Person, in den kommenden Jahren Subventionen zu beantragen, sagte Montz.

Der Affordable Care Act forderte die Staaten auf, Milliarden in Bundesdollar einzusetzen, um den Anspruch auf Medicaid, das Gesundheitsprogramm der Bundesstaaten für Menschen mit niedrigem Einkommen, auf alle mit einem Einkommen von bis zu 138 % der Armutsgrenze auszudehnen, derzeit 18.755 $ für eine Person. Aber 2012 entschied der Oberste Gerichtshof, dass die Erweiterung für Staaten optional sei.

Heute haben 11 Staaten eine Deckungslücke, weil sie Medicaid nicht erweitert haben. Neben Florida und Texas sind dies: Alabama, Georgia, Kansas, Mississippi, North Carolina, South Carolina, South Dakota, Tennessee und Wyoming. Die Wähler in South Dakota stimmten diesen Monat einer Verfassungsänderung zu, um die Anspruchsberechtigung ab Juli 2023 zu erweitern. Wisconsin hat Medicaid ebenfalls nicht ausgeweitet, deckt jedoch Erwachsene ab, die bis zu 100 % der Armutsgrenze verdienen.

Sarah Christian, Navigator-Koordinatorin bei der South Carolina Primary Health Care Association, sagte, sie wisse nicht, dass es keine Strafe für Menschen gibt, die weniger als die Armutsgrenze verdienen und ihr Einkommen überschätzen, um sich für Subventionen zu qualifizieren. Sie sagte, ihre Organisation habe die Verbraucher auf der Grundlage der Überzeugung beraten, dass „die Regierung“ Vorhersagen kennzeichnen wird, die das aktuelle Einkommen übersteigen, und um Beweise bitten.

Alison Holmes, 58, aus Longwood, Florida, dachte, sie würde 2023 zum zehnten Mal in Folge in der Deckungslücke von Medicaid stecken bleiben, weil das Einkommen ihrer Familie in diesem Jahr 16.000 US-Dollar betrug – weit weniger als die 27.750 US-Dollar, die eine vierköpfige Familie verdienen muss, um Marktsubventionen zu erhalten . Aber nachdem ihr kürzlich eine Teilzeitstelle als Stipendiatin angeboten wurde, glaubt sie, dass ihr Einkommen im Jahr 2023 das Einkommen der Familie über die Armutsgrenze bringen wird. Aus diesem Grund plant sie, sich für die Berichterstattung anzumelden.

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Zum ersten Mal seit einem Jahrzehnt, sagte Holmes, habe sie Hoffnung, dass die Krankenversicherung in ihrer Reichweite sein könnte. „Selbst wenn es ein Jahr wäre“, sagte sie, „um alle Tests machen zu können, was für eine Last würde es von meinen Schultern nehmen.“

Holmes‘ Kinder sind von Medicaid versichert, und ihr Mann ist vom Department of Veterans Affairs versichert.

Obwohl sie sich mit ACA-Navigatoren getroffen habe, sagte Holmes, habe sie nicht gewusst, dass der IRS von ihr keine Rückzahlung verlangen könne, wenn das Einkommen ihrer Familie letztendlich unter die Armutsgrenze fallen würde. Sie befürchtet, dass sie ohne Krankenversicherung nicht in der Lage sein wird, gesund zu bleiben, um sich um ihren behinderten Sohn zu kümmern.

Kelly Fristoe, Präsident der National Association of Health Underwriters und Versicherungsagent in Wichita Falls, Texas, sagte, er bitte Kunden, die keinen Anspruch auf Medicaid haben, aber deren Einkommen unter der Armutsgrenze liegen, darüber nachzudenken, wie sie mehr Geld verdienen können . „Wenn ich Leute sagen höre, dass sie nur 10.000 oder 12.000 Dollar im Jahr verdienen, sage ich: ‚Komm schon, Mann, gibt es irgendetwas anderes, was du tun kannst, um Geld zu verdienen, wie Gras mähen oder eine Garage putzen, nur um dich zu bekommen auf die 13.500-Dollar-Marke?’“, sagte er. „‚Und wenn Sie das tun, können Sie Ihre Krankenversicherung kostenlos abschließen.'“

Das liegt daran, dass Menschen mit dem niedrigsten Einkommen Anspruch auf die höchsten Subventionen haben, was ihnen im Allgemeinen ermöglicht, einen Gesundheitsplan ohne monatliche Prämie und mit geringen oder keinen Auslagen zu wählen. Fristoe sagte, er helfe dabei, Menschen einzuschreiben, die zuversichtlich sind, dass sie genug verdienen werden, um sie über die bundesstaatliche Armutsgrenze zu bringen. Aber „einige sagen, nein, das können sie auf keinen Fall, und ich muss sagen: ‚Ich kann Ihnen auf keinen Fall helfen’“, sagte er.

Cynthia CoxVizepräsident von KFF, sagte, dass Marktplatzbewerber oft davon ausgehen, im folgenden Jahr mehr Geld zu verdienen, und einigermaßen optimistisch sein können.

Sie stellte fest, dass das Einkommen von Menschen mit niedrigem Einkommen häufig schwankt, teilweise weil sich die Anzahl der Arbeitsstunden und ihre Bezahlung im Laufe des Jahres ändern können. Die Verbraucher möchten vielleicht für das nächste Jahr nach Treu und Glauben eine Schätzung abgeben, die höher ist als das, was sie im laufenden Jahr verdient haben.

„Wie unterscheidet man Betrug von Optimismus?“ Sie sagte.

Obwohl Menschen mit Einkommen unterhalb der Armutsgrenze nichts zurückzahlen müssen, wenn sie das Einkommen des Folgejahres überschätzen und ACA-Marktplatzsubventionen erhalten, wird von Menschen mit höherem Einkommen erwartet, dass sie Geld an die Regierung zurückzahlen, wenn sie ihr Einkommen unterschätzen und ein höheres bekommen Zuschuss als ihnen zusteht — bis zu bestimmten Beträgen. Beispielsweise würde eine unverheiratete Person, deren Einkommen 100 % bis 200 % der Armutsgrenze beträgt, maximal 350 US-Dollar zurückzahlen, wenn das Einkommen der Person im Jahr 2023 höher als vorhergesagt wäre, so der IRS.

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José Ibarra, der die ACA-Navigatoren im CentroMed, einem kommunalen Gesundheitszentrum in San Antonio, leitet, sagte, dass etwa ein Drittel der Menschen, die Hilfe suchen, ein Einkommen unterhalb der Armutsgrenze haben und sich in der Versorgungslücke befinden.

„Es ist die herzzerreißendste Situation, wenn wir Menschen direkt an der Blase begegnen“, sagte er. „Wir coachen die Leute, Bewerber zu fragen, ob sie glauben, dass sie damit rechnen können, ein paar Stunden mehr Arbeit aufzunehmen, weil sie so nah an der Schwelle stehen. Wir möchten, dass die Leute die beste ehrliche Prognose für das nächste Jahr erstellen, und wir nehmen sie an ihr Wort.“

Islara Souto, Direktorin des Navigationsprogramms der gemeinnützigen Epilepsy Alliance Florida, sagte, das frühere Einkommensüberprüfungssystem der Regierung für Menschen mit Einkommen unter der Armutsgrenze habe die Menschen davon abgehalten, sich anzumelden, so dass viele Verbraucher aufhörten, Hilfe zu suchen, und Navigatoren aufhörten, sie zu überzeugen, sich zu bewerben.

„Wir sind so gewöhnt. Wir sind ein Medicaid-Nicht-Expansionsstaat“, sagte sie. „Du unterschreitest die Einkommensgrenze und bekommst keine Subventionen.“

Aber nachdem Souto von einem KHN-Reporter von der Lockerung der Anforderungen erfahren hatte, sagte sie, sie würde mit Navigatoren zusammenarbeiten, um Verbraucher zu erreichen, die in der Vergangenheit abgelehnt worden waren. „Wir werden ein paar Jahre zurückgehen und Verbraucher finden, von denen wir wissen, dass sie diese Situation hatten, und sie erneut besuchen und vielleicht die Hand ausstrecken und sagen: ‚Lass uns das versuchen‘“, sagte sie.

Kaiser GesundheitsnachrichtenDieser Artikel wurde nachgedruckt von khn.org mit Genehmigung der Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, ein redaktionell unabhängiger Nachrichtendienst, ist ein Programm der Kaiser Family Foundation, einer überparteilichen Forschungsorganisation für Gesundheitspolitik, die nicht mit Kaiser Permanente verbunden ist.

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