Evolocumab zeigt einen klaren Nutzen bei der Verhinderung von Erst-Herzinfarkten und Schlaganfällen.

Evolocumab zeigt einen klaren Nutzen bei der Verhinderung von Erst-Herzinfarkten und Schlaganfällen.

Eine wichtige globale Studie zeigt, dass das frühzeitige Starten von Evolocumab, noch bevor ein erster Herzinfarkt oder Schlaganfall auftritt, das kardiovaskuläre Risiko senkt und die Argumente für eine aggressive Senkung des LDL-Cholesterins zur primären Prävention verstärkt.

In einer aktuellen Studie, die im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde, untersuchten Forscher, ob die Hinzufügung des PCSK9-Inhibitors Evolocumab zur Standardtherapie das Risiko von ersten schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen (MACE) im Vergleich zu einem Placebo bei Erwachsenen mit Arteriosklerose oder hochriskantem Diabetes ohne vorherigen Myokardinfarkt oder Schlaganfall reduziert.

Steigendes kardiovaskuläres Risiko vor dem ersten Ereignis

Jeder dritte Erwachsene wird an Herzkrankheiten leiden, viele haben jedoch noch nie einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten. Dies wirft eine wichtige Frage auf: Könnte eine frühere, umfassendere Senkung des LDL-Cholesterins helfen, die erste kardiovaskuläre Krise zu verhindern? PCSK9-Inhibitoren senken die LDL-Werte viel effektiver als Statine, aber die meisten unterstützenden Daten stammen von Patienten mit bereits bestehenden Herzkrankheiten. Die Forscher untersuchten daher, ob eine frühzeitige Therapie die Ergebnisse verbessern, die Notwendigkeit invasiver Verfahren verringern und langfristige Gesundheitsbelastungen mindern könnte.

Umfassendere Implikationen für die öffentliche Gesundheit und Gesundheitssysteme

Ein frühzeitiges Senken der Lipide könnte nicht nur akute Ereignisse verhindern, sondern auch die Raten von Krankenhausaufenthalten und Intensivstationseinweisungen senken. Ärzte, Familien und Entscheidungsträger interessieren sich zunehmend dafür, ob der frühere Einsatz von PCSK9-Inhibitoren dazu beitragen könnte, die Gesundheit der Patienten zu erhalten, die Nachfrage nach Eingriffen zu verringern und die Lebensqualität zu bewahren. Zukünftige Forschungen müssen die langfristige Sicherheit, Gerechtigkeit und Kosten-Nutzen-Effizienz von frühen mit PCSK9 basierten Interventionen näher definieren.

Studienaufbau: Randomisierte, doppelblinde, placebo-kontrollierte Studie

Diese internationale, doppelblinde, randomisierte, placebo-kontrollierte Studie umfasste Erwachsene mit hohem kardiovaskulärem Risiko ohne vorherigen Myokardinfarkt oder Schlaganfall. Teilnahmeberechtigte hatten Arteriosklerose oder hochriskanten Diabetes, erhielten eine stabile lipidsenkende Therapie und hatten ein LDL-Cholesterin von mindestens 90 mg/dl oder entsprechende nicht-HDL- oder Apolipoprotein B-Schwellenwerte. Die Teilnehmer wurden im Verhältnis 1:1 entweder einer subkutanen Behandlung mit Evolocumab 140 mg alle zwei Wochen oder einem entsprechenden Placebo zugewiesen, stratifiziert nach Region und basalem LDL-Cholesterin.

Methoden und Bewertung der Endpunkte

Die Ermittler und Teilnehmer blieben über die Zuweisung im Unklaren. Zwei primäre Endpunkte wurden vorausbestimmt:

1. Drei-Punkte-MACE: Tod durch koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt oder ischämischer Schlaganfall

2. Vier-Punkte-MACE, dasselbe, plus ischämiegetriebene arterielle Revaskularisation

Ein unabhängiger Ausschuss zur Bewertung klinischer Ereignisse hat alle Ergebnisse geprüft. Lipiduntergruppenstudien maßen biochemische Effekte, und Cox-regressionsmodelle schätzten Hazard-Ratios (HRs) mit 95% Konfidenzintervallen (CIs). Die Studie umfasste 12.257 Teilnehmer, wobei 44 aufgrund von Unregelmäßigkeiten an den Standorten ausgeschlossen wurden. Die Nachbeobachtungszeit betrug median 4,5 Jahre. Die Studie wurde von Amgen finanziert (ClinicalTrials.gov NCT03872401).

Ergebnisse der Wirksamkeit: Reduzierung von kardiovaskulären Ereignissen

Von den 12.257 randomisierten Teilnehmern (Medianalter 66 Jahre, 43% Frauen) erhielten 6.129 Evolocumab und 6.128 ein Placebo. Etwa zwei Drittel hatten eine qualifizierende Arteriosklerose ohne frühere Ereignisse, und 59% hatten Diabetes. Der mediane Ausgangswert für LDL-Cholesterin betrug 122 mg/dL, und die meisten Teilnehmer erhielten Statine, wobei 68% eine hochintensive Therapie hatten. Evolocumab senkte das LDL-Cholesterin um 55% im Vergleich zum Placebo nach 48 Wochen, was einen medianen LDL-Wert von 45 mg/dl zur Folge hatte.

Evolocumab reduzierte das Risiko für erste kardiovaskuläre Ereignisse signifikant. Bei den Patienten, die Evolocumab erhielten, traten 336 Fälle von drei-Punkte-MACE auf, im Gegensatz zu 443 im Placebo-Arm, mit einer 5-Jahres-Kaplan-Meier-Schätzung von 6,2% gegenüber 8,0% (HR 0,75; 95% CI 0,65–0,86; P<0,001). Der vier-Punkte-MACE-Endpunkt trat bei 747 gegenüber 907 Patienten auf (13,4% vs. 16,2%; HR 0,81; 95% CI 0,73–0,89; P<0,001). Schlüssel-nebenwirkende Ergebnisse, einschließlich Myokardinfarkt allein (HR 0,64; 95% CI 0,52–0,79), waren ebenfalls zugunsten von Evolocumab. Die Mortalitätsendpunkte waren explorativ, jedoch zahlenmäßig im Evolocumab-Gruppe niedriger.

Ergebnisse der Subgruppen und Sicherheitsbewertung

Die Wirksamkeit war über Alter, Geschlecht, Rasse, Geografie, Ausgangs-LDL-Cholesterin-Quartile und den Hintergrundgebrauch von Statinen oder Ezetimib konsistent. Fine-Gray-Analysen bestätigten die Robustheit der primären Ergebnisse. Obwohl die meisten Teilnehmer Weiße (93%) waren, erschien der Behandlungsvorteil einheitlich. Die Sicherheitsprofile waren zwischen den Gruppen vergleichbar, ohne übermäßige schwerwiegende Nebenwirkungen oder Therapieabbrüche. Der Nutzen spiegelte die Prognosen der Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTTC) wider, die den Rückgang des LDL mit dem Ereignisrisiko verknüpfen.

Klinische Interpretation und präventive Implikationen

Die Hinzunahme von Evolocumab zur optimierten Hintergrundtherapie senkte signifikant das Risiko von ersten MACE bei Erwachsenen mit Arteriosklerose oder hochriskantem Diabetes, die noch keinen Myokardinfarkt oder Schlaganfall erlitten hatten. Die Vorteile waren über wichtige klinische Subgruppen hinweg konsistent und wurden ohne neue Sicherheitsprobleme erreicht.

Diese Ergebnisse bestärken das Konzept einer früheren, intensiven Senkung des LDL-Cholesterins, um initiale kardiovaskuläre Krisen zu verhindern, die Notwendigkeit invasiver Eingriffe zu reduzieren und die funktionelle Unabhängigkeit der Patienten zu erhalten, während die Belastungen für die Gesundheitssysteme verringert werden.

Quellen: