Kuinka vaatimus olla fiksu työsuhde-etuuksien suhteen voisi löysätä PBM:n otteen lääkkeiden hinnoissa

Kuinka vaatimus olla fiksu työsuhde-etuuksien suhteen voisi löysätä PBM:n otteen lääkkeiden hinnoissa

Ann Lewandowski tietää kaiken PBM:istä (Pharmacy Benefit Managers), yrityksistä, jotka muokkaavat Yhdysvaltain lääkemarkkinoita. Lääkevalmistaja Johnson & Johnsonin politiikan puolestapuhujana hänen tehtävänsä oli kouluttaa potilas- ja lääkäriryhmiä PBM-aineiden roolista korkeissa lääkkeiden hinnoissa.

Tietäen tämän Lewandowski nosti mahdollisesti uraauurtavan kanteen helmikuussa. Sen sijaan, että hän olisi kohdistanut PBM:iin, hän kääntyi suuren yrityksen puoleen, joka käyttää PBM:iä – oman työnantajansa Johnson & Johnsonin puoleen.

Lewandowski väittää kanteessaan, että Johnson & Johnson ei täyttänyt velvollisuuttaan varmistaa reilut lääkehinnat yli 50 000 yhdysvaltalaiselle työntekijälleen tekemällään sopimus PBM Express Scriptsin kanssa, vakuutusjätti Cignan yksikkö, joka erotti hänet huhtikuussa.

Hän väitti, että valitessaan Express Scripts -suunnitelman J&J maksoi työntekijöille "miljoonia dollareita korkeampina reseptilääkemaksuina, korkeampina vakuutusmaksuina, korkeampina omavastuuina, korkeampina rinnakkaisvakuutusina, korkeampina maksuja ja pienempiä palkkoja tai rajoitettua palkkojen kasvua."

Lewandowski, 40, Madisonissa, Wisconsinissa, luottaa kalliiseen multippeliskleroosilääkkeeseen. Hän nosti kanteen, hän sanoi, koska hänellä oli "vaikeuksia sovittaa yhteen poliittiset kannat", jonka hän raportoi J&J:n työntekijänä "toimien kanssa, joita koin terveyssuunnitelman käyttäjänä".

Viime vuosina PBM:n hämärät liiketoimintakäytännöt ovat herättäneet paljon huomiota. Federal Trade Commission suorittaa pitkän tutkimuksen kolmesta suurimmasta yrityksestä ja haastoi ne oikeuteen syyskuussa sanoen, että ne nostivat insuliinin hintoja. Kongressin kahden puolueen lakiehdotukset pysäyttäisivät ne. Ja yritykset, kuten Mark Cubanin Cost Plus Drugs ja pienemmät, "läpinäkyvät PBM:t", ovat yrittäneet vieroittaa lääkeyhtiöitä ja terveyssuunnitelmia riippuvuudestaan ​​suurista PBM-lääkkeistä.

Mutta Lewandowskin oikeusjuttu koskettaa hankalaa asiaa, joka jäi huomiotta viime aikoihin asti: vuoden 2021 budjettilain kieltä, joka uudisti vuoden 1974 työntekijöiden eläketuloturvalakia, joka tunnetaan nimellä ERISA. Alkuperäinen laki keskittyi petollisten eläkesuunnitelmien lopettamiseen.

Heidän kanteensa perustuu kongressin kielenkäyttöön, jonka mukaan lakisääteinen vaatimus järkevästä hallinto- ja ohjausjärjestelmästä kattaa sekä terveys- että eläke-etuudet. Tarjoamalla työntekijöilleen sairausvakuutussuunnitelman työnantajat "eivät tee sinulle palvelusta. He pitävät rahasi ja sijoittavat ne terveyteen", sanoi George Washingtonin yliopiston terveysoikeuden professori Barak Richman.

Samanlainen oikeusjuttu nostettiin Wells Fargoa vastaan ​​heinäkuussa, ja lisää oikeusjuttuja on valmisteilla.

PBM:t vaativat alennuksia ja alennuksia lääkevalmistajilta, jolloin valmistajat veloittavat korkeampia listahintoja, mikä voi nostaa potilaiden apteekissa maksamia hintoja. Samaan aikaan vähittäiskaupan apteekit sanovat, että PBM:t ajavat ne pois toiminnasta maksamalla heille vähemmän kuin PBM:t veloittavat terveyssuunnitelmista – tämä käytäntö tunnetaan hajahinnoitteluna. Potilailla ei yleensä ole aavistustakaan, mitä he maksavat lääkkeestä, eikä myöskään heidän työnantajansa, koska monien PBM-sopimusten sisältämät luottamuksellisuuslausekkeet.

Tyytymättömyys vallitsevaan tilanteeseen ja vastuun pelko saavat työnantajat siirtymään pois "kolmesta suuresta" PBM:stä "läpinäkyviin PBM:ihin", jotka eivät peitä heidän hinnoittelu- ja lääkevalintapäätöksiään.

"Palkasimme yhdeksän Fortune 500 -yritystä ja 1,2 miljoonaa potilasta tänä vuonna", sanoi AJ Loiacono, New Yorkissa sijaitsevan Capital Rx:n, vuonna 2017 perustetun PBM:n toimitusjohtaja. Tuoreen tutkimuksen mukaan jopa puolet yhdysvaltalaisista työnantajista harkitsee vaihtoa.

Kuuban sanoi haastattelussa KFF Health Newsille, että hän on kertonut sadoille Fortune 500 -johtajille henkilökohtaisissa tapaamisissa ja ryhmissä, että he maksavat liikaa lääkeavustussuunnitelmista, joilla katetaan suurten PBM-yhtiöiden kassa.

"Teitä huijataan", Cuban kertoo heille. "Et oikein ymmärrä elementtejä, ja se maksaa sinulle rahaa ja hyvinvointiasi. Ja nyt sinut haastaa oikeuteen. Kysymys ei ole siitä, jos, vaan milloin."

Ostokartellin painostaminen

Miljardööri, joka lanseerasi Mark Cuban Cost Plus Drugs -ohjelman vuonna 2022 kaataakseen bysantin 500 miljardin dollarin huumemarkkinat Yhdysvalloissa, on vakuuttunut siitä, että Lewandowskin oikeusjuttu ja muut tekijät lopettavat suurten PBM-yhtiöiden hallitsevan aseman, sillä ne hallitsevat 80 prosenttia liiketoiminnasta.

Cost Plus Drugs veloittaa suoran 15 %:n katteen pienillä käsittelymaksuilla myymistään 2 500 lääkkeestä, joista suurin osa on geneerisiä, sanoi toinen perustaja Alex Oshmyansky. Sen lähes 3 miljoonaa asiakasta – yksityishenkilöt, terveyssuunnitelmat ja läpinäkyvät PBM:t – näyttävät säästävän rahaa monissa tapauksissa.

Suuret PBM-yhtiöt sanovat, että heidän ostovoimansa ja yksinomainen pääsynsä tietoihin antavat heille mahdollisuuden säästää rahaa vakuutuksenantajille, työnantajille ja potilaille. Oshmyanskyn mukaan kriitikot sanovat, että he imevät jopa 25 prosenttia huumemarkkinoista, ehkä 100 miljardia dollaria vuodessa. Kriitikot sanovat, että läpinäkymätön politiikka ja eturistiriidat johtavat usein siihen, että köyhimmät ja sairaimmat potilaat maksavat eniten lääkkeistä.

Kolme PBM:ää muodostavat "ostokartellin", Oshmyansky sanoi haastattelussa Cost Plusin Dallasin pääkonttorissa, jossa aikoinaan toimi Broadcast.com, Internet-radioyhtiö, joka ansaitsi kuubalaiselle ensimmäisen miljardin dollarin myydessään sen Yahoolle vuonna 1999. "He ostavat kaikki lääkkeet, nostavat hintoja ja sitten myyvät ne uudelleen."

Richman ja Amy Monahan Minnesotan yliopistosta väittivät tänä vuonna julkaisemassaan aikakauslehtiartikkelissa, että työministeriön, joka on aiemmin keskittänyt ERISA-valvontansa eläke-etuuksiin, tulisi asettaa lailliset standardit terveydenhuoltorahastojen käytölle.

Jos yritykset "allekirjoittavat typeriä sopimuksia vakuutusyhtiöiden tai PBM-yhtiöiden kanssa, ne voivat rikkoa ERISAa", Richman sanoi. "Jos laki otetaan vakavasti, työnantajien, jotka käyttävät puolet maan terveydenhuoltodollareista, olisi käytettävä rahat hyvin eri tavoin."

Mutta jotkut huumemarkkinoiden asiantuntijat epäilevät ERISA-oikeudenkäyntien onnistumista. Monimutkaiset PBM-rahakanavat "mutkaistavat väittelyä", sanoi Stacie Dusetzina, terveyspolitiikan professori Vanderbiltin yliopiston lääketieteellisestä korkeakoulusta. "Saatat ajatella, että yrityksesi maksaa liikaa, mutta mihin verrattuna?"

ERISA-teollisuuskomitea, joka lobbaa kongressia joidenkin Yhdysvaltojen suurimpien yritysten puolesta, pyytää kongressia antamaan PBM:ille erityisen velvollisuuden edustaa asiakkaidensa taloudellisia etuja, sanoi Melissa Bartlett, ryhmän terveyspolitiikan vanhempi varapuheenjohtaja. Tämä voi johtaa siihen, että potilaat haastavat PBM:t oikeuteen työnantajiensa sijaan.

Jotkut suuret työnantajat ovat jo muuttamassa huumesuunnitelmiaan.

Vuonna 2019 Connecticutista tuli CVS:n ensimmäinen PBM-asiakas, joka neuvotteli läpinäkyvästä maksurakenteesta. Sopimuksen mukaan lääkealennukset siirrettiin 100 % valtiolle ja hintaluokka poistettiin.

Osavaltio päätti mennä askeleen pidemmälle, kun se haki uutta sopimusta 214 000 työntekijälleen tänä vuonna, sanoi Joshua Wojcik, valtion tilintarkastajan terveyspolitiikan ja henkilöstöpalveluiden johtaja. Hyvitysten ja hyvitysten sijaan vaadittiin alhaisin nettokustannus työntekijää kohti.

Kolmesta suuresta PBM:stä vain CVS teki tarjouksen sopimuksesta. Se on työstänyt joitakin "läpinäkyviä PBM:itä" - Wojcikin mielestä merkki siitä, että CVS ei ainakaan halua jäädä ulkopuolelle, kun yhä useammat asiakkaat luopuvat nykyisestä PBM-liiketoimintamallista.

Wojcik arvioi, että muutos säästää osavaltiolle jopa 70 miljoonaa dollaria vuodessa.

13,40 dollaria vs. 2 500 dollaria

Suuryritysten lääketukipolitiikan muuttaminen vie aikaa, Cost Plusin Oshmyansky sanoi. Heidän PBM-sopimuksensa kestävät kolmesta viiteen vuotta, joten "sinun on voitettava ne yhden vuoden aikana, kun he etsivät muita vaihtoehtoja", hän sanoi. PBM:t maksavat etuussuunnitelman konsulteille ja välittäjille, jotka palkkaavat suuria yrityksiä hoitamaan liiketoimintaansa haluamallaan tavalla.

"Meillä on tämä outo rakenne, jossa multippeliskleroosi- ja syöpäpotilaat tukevat kaikkien muiden lääkkeitä", Oshmyansky sanoi. Sen sijaan, että luotaisiin pooli, joka jakaa kustannukset kaikkien vakuutettujen kesken, on "sairaimmille jäsenille suhteeton taakka".

Cost Plus tuottaa asiakkailleen suurimmat säästöt noin 50 erittäin kalliista geneeristä. Lippulaivatuote on imatinibi, geneerinen syöpäpilleri, jota Cost Plus myy 13,40 dollarilla 30 päivän tarjoilusta verrattuna 2 500 dollariin apteekeissa. Dusetzinan ja kollegoiden tekemässä tutkimuksessa todettiin, että Medicare voisi säästää 662 miljoonaa dollaria vuodessa pelkästään ostamalla imatinibin ja kuusi muuta geneeristä syöpälääkettä Cost Plus -yhtiöstä suuren PBM:n sijaan.

Ironista kyllä, useimmat geneeriset lääkkeet ovat halvempia Yhdysvalloissa kuin Euroopassa tai Kanadassa – itse asiassa niin halpoja, että ne aiheuttavat pulaa, kun yritykset lopettavat toimintansa tai lopettavat tarvittavien parannusten tekemisen tuotantolinjoihinsa.

Vastauksena Cost Plus on avannut apteekin valmistamaan yleisiä geneerisiä lääkkeitä ja toivoo saavansa pian eräänlaisen 70–80 tuotteen "yksityisen reservin", jotka voidaan valmistaa lyhyellä varoitusajalla, jos pulaa ilmaantuu, Oshmyansky sanoi.

Vaikka yhtiö ei ole vielä tehnyt ostosopimuksia suurimmasta osasta merkkilääkkeitä, Oshmyansky ja Cuban ovat luottavaisia. Lääkkeiden valmistajat ovat viimeisten kahden vuoden aikana tehneet lujaa lobbausta PBM:n hillitsemiseksi kaupparyhmänsä Pharmaceutical Research and Manufacturers of America kautta.

24. syyskuuta pidetyssä kuulemistilaisuudessa, jossa senaattori Bernie Sanders (I-Vt.) kritisoi Novo Nordiskin toimitusjohtajaa Lars Fruergaard Jørgenseniä diabeteksen ja painonpudotuslääkkeiden Ozempicin ja Wegovyn korkeista hinnoista, hallitus ilmaisi tukensa avoimemmalle hinnoittelumallille.

"Annamme PBM:ille keskimäärin 74 % alennuksen tuotteistamme" jokaista yrityksen veloittamaa dollaria kohti, hän sanoi. Jos sen sijaan "maksaisimme PBM:ille pienen maksun heidän tekemästään rajoitetusta riskistä ja panoksesta, uskon, että potilaiden tilanne olisi huomattavasti parempi."

Lähteet: