Hogyan lazíthatná a PBM-ek szorítását a gyógyszerárakon az a követelmény, hogy okosak legyenek a munkavállalói juttatások tekintetében

Hogyan lazíthatná a PBM-ek szorítását a gyógyszerárakon az a követelmény, hogy okosak legyenek a munkavállalói juttatások tekintetében

Ann Lewandowski mindent tud a Pharmacy Benefit Managersről (PBM), az Egyesült Államok gyógyszerpiacát alakító vállalatokról. A Johnson & Johnson gyógyszergyártó szakpolitikai szószólójaként az volt a feladata, hogy felvilágosítsa a betegek és az orvosok csoportjait a PBM-ek szerepéről a magas gyógyszerárakban.

Ennek ismeretében Lewandowski potenciálisan úttörő pert indított februárban. Ahelyett, hogy a PBM-eket célozta volna meg, egy nagy céghez fordult, amely PBM-eket használ – saját munkaadójához, a Johnson & Johnsonhoz.

Lewandowski keresetében azt állítja, hogy a Johnson & Johnson nem tett eleget azon kötelezettségének, hogy méltányos gyógyszerárakat biztosítson több mint 50 000 amerikai alkalmazottja számára a PBM Express Scripts-szel, a biztosítási óriás Cigna céggel, amely áprilisban elbocsátotta őt.

Azt állította, hogy az Express Scripts-terv választásával a J&J "dollármilliókba került az alkalmazottaknak magasabb vényköteles gyógyszerkifizetések, magasabb prémiumok, magasabb önrészek, magasabb társbiztosítások, magasabb járulékok és alacsonyabb bérek vagy korlátozott bérnövekedés miatt".

A 40 éves Lewandowski a Wisconsin állambeli Madisonból egy drága gyógyszerre támaszkodik a szklerózis multiplex kezelésére. Elmondása szerint azért nyújtotta be a keresetet, mert "nehéz volt összeegyeztetnie a politikai álláspontokat", amelyeket a J&J alkalmazottjaként jelentett, "az egészségügyi terv használójaként tapasztalt cselekedetekkel".

Az elmúlt években a PBM-ek árnyékos üzleti gyakorlata jelentős figyelmet kapott. A Szövetségi Kereskedelmi Bizottság hosszas vizsgálatot folytat a három legnagyobb vállalattal szemben, és szeptemberben beperelte őket, mondván, hogy felemelték az inzulinárakat. A Kongresszus kétpárti törvénytervezetei megállítanák őket. Az olyan cégek pedig, mint Mark Cuban Cost Plus Drugs és a kisebb, "átlátszó PBM-ek" igyekeztek leszoktatni a gyógyszergyártó cégeket és egészségügyi terveket a nagy PBM-ektől való függésükről.

Lewandowski keresete azonban egy kényes témát érint, amelyet egészen a közelmúltig figyelmen kívül hagytak: a 2021-es költségvetési törvény nyelvezetét, amely átdolgozta az ERISA néven ismert, 1974-es munkavállalói nyugdíjbiztosítási törvényt. Az eredeti törvény a csalárd nyugdíjprogramok leállítására összpontosított.

Keresetük a Kongresszus nyelvezetén alapul, miszerint a körültekintő vállalatirányítás törvényi előírása kiterjed az egészségügyi és a nyugdíjazásra is. Azzal, hogy munkavállalóiknak egészségbiztosítási tervet ajánlanak fel, a munkaadók "nem tesznek szívességet neked. Megtartják a pénzedet, és az egészségedbe fektetik" - mondta Barak Richman, a George Washington Egyetem egészségügyi jogi professzora.

A Wells Fargo ellen júliusban indítottak hasonló keresetet, és további perek is folyamatban vannak.

A PBM-ek engedményeket és árengedményeket követelnek a gyógyszergyártóktól, ami miatt a gyártók magasabb listaárat számítanak fel, ami megnövelheti a betegek gyógyszertári árát. Ugyanakkor a kiskereskedelmi gyógyszertárak azt mondják, hogy a PBM-ek kiszorítják őket az üzletből, mivel kevesebbet fizetnek nekik, mint amennyit a PBM-ek az egészségügyi tervek után számolnak fel – ez a gyakorlat az úgynevezett spread árképzés. A betegeknek általában fogalmuk sincs, mennyit fognak fizetni egy gyógyszerért, és a munkaadóiknak sem, mivel sok PBM szerződése titoktartási záradékot tartalmaz.

A status quóval való elégedetlenség és a felelősségre vonástól való félelem arra készteti a munkaadókat, hogy a „három nagy” PBM-től az „átlátható PBM-ek” felé mozduljanak el, amelyek nem eltakarják árképzési és gyógyszerválasztási döntéseiket.

„Idén kilenc Fortune 500 vállalatot és 1,2 millió beteget vettünk fel” – mondta AJ Loiacono, a New York-i székhelyű Capital Rx, a 2017-ben alapított PBM vezérigazgatója. Egy friss felmérés szerint az amerikai munkaadók fele fontolgatja a váltást.

Cuban a KFF Health News-nak adott interjújában elmondta, hogy több száz Fortune 500-as vezetőnek mondta el személyes megbeszéléseken és csoportokban, hogy túlfizetnek a nagy PBM-ek kasszájába szánt gyógyszerellátási tervekért.

„Becsapnak titeket” – mondja nekik Cuban. "Nem igazán érted az elemeket, és ez pénzedbe és a jólétedbe kerül. És most beperelnek. Nem az a kérdés, hogy vajon, hanem hogy mikor."

Nyomást gyakorolni egy beszerzési kartellre

A milliárdos, aki 2022-ben elindította a Mark Cuban Cost Plus Drugs-t, hogy felborítsa az 500 milliárd dolláros bizánci amerikai gyógyszerpiacot, meg van győződve arról, hogy a Lewandowski-per és mások véget vetnek a nagy PBM-ek dominanciájának, amelyek az üzlet 80%-át irányítják.

A Cost Plus Drugs 15%-os közvetlen felárat számít fel kis feldolgozási díjjal az általa értékesített 2500 gyógyszer után, amelyek többsége generikus, mondta Alex Oshmyansky társalapítója. Közel 3 millió ügyfele – magánszemélyek, egészségügyi tervek és átlátható PBM-ek – úgy tűnik, sok esetben pénzt takarít meg.

A nagy PBM-ek szerint vásárlóerejük és az információkhoz való kizárólagos hozzáférésük lehetővé teszi számukra, hogy pénzt takarítsanak meg a biztosítók, a munkáltatók és a betegek számára. A kritikusok szerint a kábítószer-piac 25%-át szippantják be, Oshmyansky szerint évente 100 milliárd dollárt. A kritikusok szerint az átláthatatlan politika és az összeférhetetlenség gyakran azt eredményezi, hogy a legszegényebb és legbetegebb betegek fizetik a legtöbbet a gyógyszerekért.

A három PBM egy "vásárlási kartell" - mondta Oshmyansky a Cost Plus dallasi központjában adott interjúban, amely egykor a Broadcast.com internetes rádiótársaság otthona volt, amely a kubai első milliárd dollárt keresett, amikor 1999-ben eladta a Yahoo-nak.

Richman és Amy Monahan, a Minnesotai Egyetem munkatársa egy idei folyóiratcikkben azzal érvelt, hogy a munkaügyi minisztériumnak, amely korábban az ERISA felügyeletét a nyugdíjazásokra összpontosította, jogi normákat kell meghatároznia az egészségügyi alapok felhasználására vonatkozóan.

Ha a vállalatok „hülye szerződéseket kötnek biztosítókkal vagy PBM-ekkel, akkor megsérthetik az ERISA-t” – mondta Richman. "Ha komolyan veszi a törvényt, akkor azoknak a munkáltatóknak, akik az ország egészségügyi dollárjának felét költik, nagyon különböző módokon kellene elkölteniük ezt a pénzt."

Néhány gyógyszerpiaci szakértő azonban kételkedik az ERISA-perek sikerében. Az összetett PBM-pénzcsatornák „bonyolítják az érvelést” – mondta Stacie Dusetzina, a Vanderbilt Egyetem Orvostudományi Karának egészségpolitikai professzora. – Azt gondolhatja, hogy a cége túl sokat fizet, de mihez képest?

Az ERISA Ipari Bizottsága, amely néhány legnagyobb amerikai vállalat nevében lobbizik a Kongresszusnál, azt kéri a Kongresszustól, hogy a PBM-eket bízza meg ügyfeleik pénzügyi érdekeinek képviseletével, mondta Melissa Bartlett, a csoport egészségügyi politikáért felelős alelnöke. Ez oda vezethet, hogy a betegek a PBM-eket perelhetik be, nem pedig a munkáltatóikat.

Egyes nagy munkaadók már változtatnak a kábítószer-tervein.

2019-ben Connecticut lett a CVS első PBM-ügyfele, aki átlátható díjszerkezetről tárgyalt. A szerződés értelmében a gyógyszerkedvezmények 100%-át az államra hárították, az ársávot pedig megszüntették.

Az állam úgy döntött, hogy egy lépéssel tovább megy, amikor idén új szerződést keresett 214 ezer alkalmazottjával – mondta Joshua Wojcik, az Állami Számvevőszék egészségpolitikai és humán szolgáltatásokért felelős igazgatója. Az árengedmények és árengedmények helyett a legalacsonyabb egy alkalmazottra jutó nettó költségre volt szükség.

A három fő PBM közül csak a CVS tett ajánlatot a szerződésre. Kiszorított néhány „átlátszó PBM-et” – Wojcik véleménye szerint annak a jele, hogy a CVS legalább nem akar kimaradni, mivel egyre több ügyfél hagyja fel a jelenlegi PBM üzleti modellt.

Wojcik becslése szerint a változtatás akár évi 70 millió dollárt takarít meg az államnak.

13,40 dollár a 2500 dollárral szemben

Időbe telik, hogy megváltoztassák a gyógyszertámogatási politikát a nagyvállalatoknál, mondta Oshmyansky, a Cost Plus. PBM-szerződéseik három-öt évre szólnak, így "az egy év alatt meg kell nyerni őket, amíg más lehetőségeket keresnek" - mondta. A PBM-ek juttatási terv-tanácsadókat és brókereket fizetnek, akik nagy cégeket bérelnek fel, hogy maguk irányítsák az üzletet.

"Van ez a furcsa szerkezet, ahol a sclerosis multiplex és a rákos betegek támogatják mindenki más gyógyszereit" - mondta Oshmyansky. A költségeket az összes biztosított között elosztó pool létrehozása helyett „aránytalanul nagy teher nehezedik a legbetegebb tagokra”.

A Cost Plus körülbelül 50 rendkívül magas árú generikus termék esetén hozza a legnagyobb megtakarítást ügyfelei számára. A zászlóshajó termék az imatinib, egy általános ráktabletta, amelyet a Cost Plus 13,40 dollárért ad el 30 napos ellátásért, míg a gyógyszertárakban 2500 dollárba kerül. A Dusetzina és munkatársai által végzett tanulmány megállapította, hogy a Medicare évente 662 millió dollárt takaríthat meg pusztán az imatinib és hat másik generikus rákgyógyszer megvásárlásával a Cost Plus-tól, nem pedig egy nagy PBM-en keresztül.

Ironikus azonban, hogy a legtöbb generikus gyógyszer olcsóbb az Egyesült Államokban, mint Európában vagy Kanadában – valójában olyan olcsó, hogy hiányt okoz, amikor a vállalatok megszűnnek, vagy abbahagyják a gyártósoraik szükséges fejlesztéseit.

Válaszul a Cost Plus egy összetett gyógyszertárat nyitott általános generikus gyógyszerek előállítására, és reméli, hogy hamarosan egyfajta "magántartalék" lesz 70-80 termékből, amelyeket rövid időn belül le lehet gyártani, ha hiány lép fel - mondta Oshmyansky.

Míg a cég még nem zárta le a vásárlási szerződést a legtöbb márkás gyógyszerre vonatkozóan, Oshmyansky és Cuban magabiztos. A gyógyszergyártók az elmúlt két évben keményen lobbiztak a PBM-ek visszaszorítása érdekében a Pharmaceutical Research and Manufacturers of America kereskedelmi csoportjukon keresztül.

Egy szeptember 24-i meghallgatáson, ahol Bernie Sanders (I-Vt.) szenátor bírálta a Novo Nordisk vezérigazgatóját, Lars Fruergaard Jørgensent az Ozempic és a Wegovy cukorbetegség és súlycsökkentő gyógyszerek magas árai miatt, a testület támogatását fejezte ki egy átláthatóbb árképzési modell mellett.

„Átlagosan 74%-os kedvezményt adunk a PBM-eknek termékeinkre” a cég által felszámított minden 1 dollár után – mondta. Ha ehelyett „egyszerűen fizetnénk egy kis díjat a PBM-eknek az általuk vállalt korlátozott kockázatért és hozzájárulásért, akkor szerintem a betegek sokkal jobban járnának”.

Források: