Como a exigência de ser inteligente em relação aos benefícios dos funcionários poderia afrouxar o controle dos PBMs sobre os preços dos medicamentos

Como a exigência de ser inteligente em relação aos benefícios dos funcionários poderia afrouxar o controle dos PBMs sobre os preços dos medicamentos

Ann Lewandowski sabe tudo sobre Pharmacy Benefit Managers (PBMs), as empresas que moldam o mercado de medicamentos dos EUA. Como defensora de políticas na farmacêutica Johnson & Johnson, seu trabalho era educar grupos de pacientes e médicos sobre o papel dos PBMs nos altos preços dos medicamentos.

Sabendo disso, Lewandowski entrou com uma ação judicial potencialmente inovadora em fevereiro. Em vez de visar os PBMs, no entanto, ela recorreu a uma grande empresa que utiliza PBMs – o seu próprio empregador, a Johnson & Johnson.

Lewandowski alega no seu processo que a Johnson & Johnson falhou na sua obrigação de garantir preços justos de medicamentos para os seus mais de 50 mil funcionários nos EUA através do seu contrato com a PBM Express Scripts, uma unidade da gigante de seguros Cigna que a despediu em Abril.

Ao escolher um plano Express Scripts, afirmou ela, a J&J custou aos funcionários "milhões de dólares em pagamentos mais elevados de medicamentos prescritos, prêmios mais altos, franquias mais altas, cosseguro mais alto, co-pagamentos mais altos e salários mais baixos ou crescimento salarial limitado".

Lewandowski, 40 anos, da área de Madison, Wisconsin, depende de um medicamento caro para a esclerose múltipla. Ela entrou com a ação, disse ela, porque teve “dificuldade em conciliar as posições políticas” que relatou como funcionária da J&J “com as ações que vivenciei como usuária de plano de saúde”.

Nos últimos anos, as práticas comerciais obscuras dos PBM têm atraído uma atenção considerável. A Comissão Federal do Comércio está a conduzir uma longa investigação às três maiores empresas e processou-as em Setembro, alegando que estavam a aumentar os preços da insulina. Projetos de lei bipartidários no Congresso os impediriam. E empresas como a Cost Plus Drugs de Mark Cuban e "PBMs transparentes" mais pequenos têm procurado afastar as empresas farmacêuticas e os planos de saúde da sua dependência dos grandes PBMs.

Mas o processo de Lewandowski aborda uma questão espinhosa que foi negligenciada até recentemente: a linguagem da lei orçamental de 2021 que reformulou a Lei de Segurança do Rendimento de Aposentação dos Funcionários de 1974, conhecida como ERISA. A lei original concentrava-se em impedir planos de aposentadoria fraudulentos.

O seu processo baseia-se na linguagem do Congresso de que o requisito legal para uma governação empresarial prudente abrange tanto benefícios de saúde como de reforma. Ao oferecer aos seus empregados um plano de seguro de saúde, os empregadores "não estão a fazer-lhe um favor. Estão a ficar com o seu dinheiro e a investi-lo na sua saúde", disse Barak Richman, professor de direito da saúde na Universidade George Washington.

Uma ação semelhante foi movida contra o Wells Fargo em julho, e ações judiciais adicionais estão em andamento.

Os PBMs exigem descontos e abatimentos dos fabricantes de medicamentos, fazendo com que os fabricantes cobrem preços de tabela mais elevados, o que pode aumentar o preço que os pacientes pagam na farmácia. Ao mesmo tempo, as farmácias retalhistas dizem que os PBMs estão a levá-los à falência, pagando-lhes menos do que os PBMs cobram aos planos de saúde – uma prática conhecida como preços de spread. Os pacientes normalmente não têm ideia de quanto pagarão por um medicamento, nem os seus empregadores, uma vez que muitos contratos de PBM contêm cláusulas de confidencialidade.

A insatisfação com o status quo e o medo da responsabilidade estão a levar os empregadores a afastarem-se dos “três grandes” PBMs para “PBMs transparentes” que não obscurecem as suas decisões de preços e de selecção de medicamentos.

“Contratámos nove empresas Fortune 500 e 1,2 milhões de pacientes este ano”, disse AJ Loiacono, CEO da Capital Rx, com sede em Nova Iorque, uma PBM fundada em 2017. De acordo com um inquérito recente, até metade dos empregadores dos EUA estão a considerar esta mudança.

Cuban disse numa entrevista à KFF Health News que disse a centenas de executivos da Fortune 500 em reuniões individuais e em grupos que estão a pagar demasiado por planos de benefícios de medicamentos para encher os cofres de grandes PBMs.

“Vocês estão sendo enganados”, diz Cuban. "Você realmente não entende os elementos, e isso está lhe custando dinheiro e seu bem-estar. E agora você está sendo processado. Não é uma questão de se, mas de quando."

Pressionando um cartel de compras

O bilionário que lançou o Mark Cuban Cost Plus Drugs em 2022 para derrubar o bizantino mercado de drogas dos EUA, avaliado em 500 mil milhões de dólares, está convencido de que o processo de Lewandowski e outros acabará com o domínio dos grandes PBMs, que controlam 80% do negócio.

A Cost Plus Drugs cobra uma margem direta de 15% com pequenas taxas de processamento para os 2.500 medicamentos que vende, a maioria deles genéricos, disse o cofundador Alex Oshmyansky. Os seus quase 3 milhões de clientes – particulares, planos de saúde e PBM transparentes – parecem estar a poupar dinheiro em muitos casos.

Os grandes PBMs dizem que o seu poder de compra e o acesso exclusivo à informação lhes permitem poupar dinheiro para as seguradoras, empregadores e pacientes. Os críticos dizem que eles desviam até 25% do mercado de drogas, talvez US$ 100 bilhões por ano, segundo Oshmyansky. Os críticos dizem que as políticas opacas e os conflitos de interesses muitas vezes fazem com que os pacientes mais pobres e mais doentes paguem mais pelos medicamentos.

Os três PBMs equivalem a um “cartel de compras”, disse Oshmyansky numa entrevista na sede da Cost Plus em Dallas, que já abrigou a Broadcast.com, a empresa de rádio na Internet que rendeu a Cuba o seu primeiro bilhão de dólares quando a vendeu ao Yahoo em 1999. “Eles compram todos os medicamentos, aumentam os preços e depois os revendem”.

Richman e Amy Monahan, da Universidade de Minnesota, argumentaram num artigo de jornal este ano que o Departamento do Trabalho, que anteriormente centrou a sua supervisão da ERISA nos benefícios de reforma, deveria estabelecer normas legais para a utilização de fundos de cuidados de saúde.

Se as empresas “assinarem contratos estúpidos com seguradoras ou PBMs, poderão estar a violar a ERISA”, disse Richman. “Se levarmos a lei a sério, os empregadores que gastam metade dos dólares dos cuidados de saúde do país teriam de gastar esse dinheiro de formas muito diferentes.”

Mas alguns especialistas do mercado farmacêutico duvidam que os processos judiciais da ERISA tenham sucesso. Os canais financeiros complexos do PBM “complicam o argumento”, disse Stacie Dusetzina, professora de política de saúde na Escola de Medicina da Universidade Vanderbilt. “Você pode pensar que sua empresa está pagando demais, mas em relação a quê?”

O Comité da Indústria ERISA, que faz lobby no Congresso em nome de algumas das maiores empresas dos EUA, está a pedir ao Congresso que dê aos PBMs um dever especial de representar os interesses financeiros dos seus clientes, disse Melissa Bartlett, vice-presidente sénior do grupo para a política de saúde. Isso poderia levar os pacientes a processar os PBMs, e não os seus empregadores.

Alguns grandes empregadores já estão a alterar os seus planos de medicamentos.

Em 2019, Connecticut se tornou o primeiro cliente PBM da CVS a negociar uma estrutura de taxas transparente. O contrato previa o repasse de 100% dos descontos dos medicamentos ao Estado e a faixa de preços foi eliminada.

O estado decidiu dar um passo adiante quando buscou um novo contrato para seus 214 mil funcionários este ano, disse Joshua Wojcik, diretor de política de saúde e serviços humanos do gabinete do auditor estadual. Em vez de abatimentos e abatimentos, era exigido o menor custo líquido por funcionário.

Dos três principais PBMs, apenas a CVS concorreu ao contrato. Ela lançou alguns “PBMs transparentes” – um sinal, na opinião de Wojcik, de que a CVS pelo menos não quer ficar de fora à medida que mais clientes abandonam o atual modelo de negócios de PBM.

Wojcik estima que a mudança economizará ao estado até US$ 70 milhões por ano.

US$ 13,40 contra US$ 2.500

Leva tempo para mudar as políticas de subsídios aos medicamentos nas grandes empresas, disse Oshmyansky da Cost Plus. Seus contratos de PBM duram de três a cinco anos, então “você tem que ganhá-los no ano em que eles estiverem procurando outras opções”, disse ele. Os PBMs pagam consultores e corretores de planos de benefícios que contratam grandes empresas para administrar os negócios à sua maneira.

“Temos esta estrutura estranha onde pacientes com esclerose múltipla e cancro subsidiam os medicamentos de todos os outros”, disse Oshmyansky. Em vez de criar um pool que distribua os custos entre todos os segurados, há um “fardo desproporcional sobre os membros mais doentes”.

Cost Plus gera a maior economia para seus clientes em cerca de 50 genéricos de preços extremamente altos. O principal produto é o imatinib, um comprimido genérico contra o cancro que o Cost Plus vende por 13,40 dólares para um fornecimento de 30 dias, em comparação com os 2.500 dólares que custa nas farmácias. Um estudo conduzido por Dusetzina e colegas descobriu que o Medicare poderia poupar 662 milhões de dólares por ano apenas através da compra de imatinib e seis outros medicamentos genéricos contra o cancro da Cost Plus, em vez de através de um grande PBM.

Ironicamente, porém, a maioria dos medicamentos genéricos são mais baratos nos Estados Unidos do que na Europa ou no Canadá - tão baratos, na verdade, que provocam escassez quando as empresas fecham as portas ou param de fazer as melhorias necessárias nas suas linhas de produção.

Em resposta, a Cost Plus abriu uma farmácia de manipulação para produzir medicamentos genéricos comuns e espera ter em breve uma espécie de “reserva privada” de 70 a 80 produtos que possam ser fabricados a curto prazo caso surja escassez, disse Oshmyansky.

Embora a empresa ainda não tenha finalizado os acordos de compra para a maioria dos medicamentos de marca, Oshmyansky e Cuban estão confiantes. Os fabricantes de medicamentos têm feito lobby forte nos últimos dois anos para controlar os PBMs através do seu grupo comercial Pharmaceutical Research and Manufacturers of America.

Numa audiência em 24 de setembro, onde o senador Bernie Sanders (I-Vt.) Criticou o CEO da Novo Nordisk, Lars Fruergaard Jørgensen, sobre os altos preços dos medicamentos para diabetes e perda de peso Ozempic e Wegovy, o conselho expressou apoio a um modelo de preços mais transparente.

“Em média, damos aos PBMs um desconto de 74% em nossos produtos” para cada US$ 1 que a empresa cobra, disse ele. Se, em vez disso, “simplesmente pagássemos aos PBMs uma pequena taxa pelo risco e contribuição limitados que fazem, penso que os pacientes estariam significativamente melhor”.

Fontes: