Ενημερωμένες συστάσεις της EULAR σχετικά με τη χρήση των DMARD για άτομα με ΡΑ

Ενημερωμένες συστάσεις της EULAR σχετικά με τη χρήση των DMARD για άτομα με ΡΑ

Από την αρχική τους δημοσίευση το 2010, οι συστάσεις της EULAR για τη χρήση των τροποποιητικών της νόσου αντιρευματικών θεραπειών (DMARDs) σε άτομα με ρευματοειδή αρθρίτιδα έχουν γίνει μια από τις πιο σημαντικές δημοσιεύσεις στον τομέα και πολλοί επαγγελματίες υγείας βασίζονται στις ενημερώσεις τους από οργανισμούς και άλλους ενδιαφερόμενους φορείς για να παρέχουν μια έγκαιρη και ισχυρή ανάλυση της βέλτιστης κλινικής προσέγγισης στη θεραπεία. Οι συστάσεις ενημερώθηκαν τελευταία φορά το 2019 και έκτοτε δεν έχουν δημοσιευθεί νέες κατηγορίες φαρμάκων. Ωστόσο, δύο βασικοί παράγοντες δικαιολογούσαν την επανεξέταση αυτής της πέμπτης έκδοσης του εγγράφου.

Πρώτον, στις αρχές του 2022, μια τυχαιοποιημένη, ελεγχόμενη κλινική δοκιμή σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα που επιλέχθηκαν για διάφορους παράγοντες κινδύνου έδειξε υψηλότερο ποσοστό μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων και κακοηθειών σε ασθενείς που έλαβαν τοφασιτινίμπη, έναν αναστολέα κινάσης Janus (JAKi), σε σύγκριση με τους αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης όγκου. Στην πραγματικότητα, ο Οργανισμός Τροφίμων και Φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA) εξέδωσε μια προειδοποίηση σχετικά με αυτούς τους κινδύνους το 2021. Επιπλέον, η ενημέρωση του 2021 των κατευθυντήριων γραμμών διαχείρισης RA του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας (ACR) συνιστούσε κατά της χρήσης γλυκοκορτικοειδών, αναφέροντας τα οφέλη που υπερτερούν της τοξικότητας.

Οι ενημερωμένες συστάσεις της EULAR αναπτύχθηκαν από μια διεπιστημονική ομάδα εργασίας ρευματολόγων, άλλων επαγγελματιών υγείας και συνεργατών έρευνας ασθενών, συμπεριλαμβανομένων ειδικών λοιμωξιολογίας και επιδημιολογίας. Οι πληροφορίες βασίζονται σε στοιχεία από τρεις συστηματικές ανασκοπήσεις σχετικά με την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια τόσο των DMARDs όσο και των γλυκοκορτικοειδών.

Οι συστάσεις έχουν ήδη παρουσιαστεί στο συνέδριο της EULAR τον Ιούνιο του 2022 (στην Κοπεγχάγη) και το πλήρες έγγραφο, που περιέχει πλήρεις λεπτομέρειες της διαδικασίας συζήτησης για κάθε σημείο, θα δημοσιευθεί πλέον διαδικτυακά τον Νοέμβριο του 2022 στο Annals of the Rheumatic Diseases. Οι συστάσεις περιέχουν 5 γενικές αρχές και 11 συστάσεις για τη χρήση των DMARDs, συμπεριλαμβανομένων των συμβατικών συνθετικών, βιολογικών και στοχευμένων συνθετικών παραγόντων, καθώς και γλυκοκορτικοειδών. Παρέχεται επίσης καθοδήγηση σχετικά με τη μονοθεραπεία, τη συνδυαστική θεραπεία, τη θεραπεία με στόχο και τις στρατηγικές μείωσης. Οι γενικές αρχές αναφέρουν ότι η θεραπεία των ασθενών με ΡΑ πρέπει να στοχεύει στην καλύτερη δυνατή φροντίδα και να βασίζεται σε μια κοινή απόφαση μεταξύ του ασθενούς και του ρευματολόγου - ο οποίος είναι το άτομο που πρέπει να φροντίζει πρωτίστως τα άτομα με ΡΑ. Οι αποφάσεις θεραπείας βασίζονται στη δραστηριότητα της νόσου, σε ζητήματα ασφάλειας και σε άλλους παράγοντες του ασθενούς, όπως οι συννοσηρότητες και η εξέλιξη της δομικής βλάβης. Αλλά η ΡΑ επιβάλλει επίσης υψηλά ατομικά, ιατρικά και κοινωνικά κόστη, τα οποία θα πρέπει να ληφθούν υπόψη στη διαχείρισή της. Οι αρχές τονίζουν επίσης ότι οι ασθενείς χρειάζονται πρόσβαση σε πολλαπλά φάρμακα με διαφορετικούς τρόπους δράσης για τη διαχείριση της ετερογένειας της νόσου τους και μπορεί να απαιτούν πολλαπλές διαδοχικές θεραπείες σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους.

Ηλεκτρονικό βιβλίο ανακάλυψης φαρμάκων

Συγκέντρωση των κορυφαίων συνεντεύξεων, άρθρων και ειδήσεων του περασμένου έτους. Κατεβάστε ένα δωρεάν αντίγραφο

Μεμονωμένες συστάσεις αναφέρουν ότι η θεραπεία με DMARD θα πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό μετά τη διάγνωση της ΡΑ με στόχο την επίτευξη παρατεταμένης ύφεσης ή χαμηλής δραστηριότητας της νόσου. Η βασική σύσταση για αρχική θεραπεία με μεθοτρεξάτη συν γλυκοκορτικοειδή διατηρείται από προηγούμενες εκδόσεις. Για άτομα που ανταποκρίνονται ανεπαρκώς σε αυτή τη θεραπεία εντός 3 (σημαντική βελτίωση) έως 6 (επίτευξη στόχου) μηνών, θα πρέπει να δοθούν περαιτέρω γραμμές θεραπείας με βάση τη διαστρωμάτωση σύμφωνα με μεμονωμένους παράγοντες κινδύνου. Αυτό απαιτεί αρκετά συχνή παρακολούθηση, η οποία θα πρέπει να γίνεται τουλάχιστον κάθε 3 μήνες σε άτομα με ενεργό νόσο. Είναι σημαντικό ότι τα DMARDs μπορούν να μειωθούν σε άτομα που επιτυγχάνουν παρατεταμένη ύφεση, αλλά δεν πρέπει να διακόπτονται.

Μια μικρή αλλαγή από την προηγούμενη έκδοση είναι ότι η ομάδα συνεχίζει να συνιστά την εξέταση της προσθήκης βραχυπρόθεσμων γλυκοκορτικοειδών κατά την έναρξη ή την αλλαγή των csDMARDs, σύμφωνα με τα αντίστοιχα αποτελέσματα SLR, αλλά τονίζει πιο έντονα ότι αυτά θα πρέπει να μειωθούν και να διακοπούν όσο το δυνατόν γρηγορότερα. Μια πρόσφατα αναθεωρημένη σύσταση διευκρινίζει επίσης ότι μόνο μετά τη διακοπή των γλυκοκορτικοειδών και σε έναν ασθενή σε παρατεταμένη ύφεση μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο μείωσης της δόσης των DMARD, ανεξάρτητα από το εάν πρόκειται για συμβατικούς συνθετικούς, βιολογικούς ή στοχευμένους συνθετικούς παράγοντες.

Η πιο σημαντική αλλαγή είναι ότι οι αναστολείς JAK, αν και εξακολουθούν να βρίσκονται στο ίδιο επίπεδο με τα bDMARDs, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται μόνο όταν έχουν ληφθεί υπόψη παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή ή κακοήθη νόσο. Πολλοί από αυτούς τους παράγοντες κινδύνου παρατίθενται στο σχετικό μέρος της σύστασης. Αυτό σημαίνει ότι τα bDMARDs, ανεξάρτητα από τον τρόπο δράσης τους, θα πρέπει να προτιμώνται έναντι των αναστολέων JAK σε ασθενείς με ΡΑ με παράγοντες κινδύνου για κακοήθειες ή μείζονα ανεπιθύμητα καρδιαγγειακά συμβάντα. Σε αυτό το πλαίσιο, η EULAR χαιρετίζει τις πρόσφατα δημοσιευμένες συστάσεις της Επιτροπής Φαρμακοεπαγρύπνησης για την Εκτίμηση Κινδύνου (PRAC) του Ευρωπαϊκού Οργανισμού Φαρμάκων (EMA) για το JAKi, καθώς είναι συνεπείς με αυτήν την ενημέρωση των συστάσεων της EULAR του 2022.

Η EULAR πιστεύει ότι αυτές οι συστάσεις είναι οι πιο σαφείς μέχρι σήμερα και αντιπροσωπεύουν μια λογική σύνοψη των αποδεικτικών στοιχείων που συσσωρεύονται. Ελπίζεται ότι όσο πιο σαφείς είναι οι πληροφορίες που παρέχονται στις συστάσεις, τόσο καλύτερα μπορούν να ακολουθηθούν από τους κλινικούς γιατρούς.

Πηγή:

European Alliance of Rheumatology Associations, EULAR

Αναφορά:

Smolen, J.S., et al. (2022) Συστάσεις της EULAR για τη θεραπεία της ρευματοειδούς αρθρίτιδας με συνθετικά και βιολογικά τροποποιητικά αντιρευματικά φάρμακα: ενημέρωση 2022. Annals of Rheumatic Diseases. doi.org/10.1136/ard-2022-223356.

.