Recomendaciones EULAR actualizadas sobre el uso de FAME para personas con AR

Recomendaciones EULAR actualizadas sobre el uso de FAME para personas con AR

Desde su publicación inicial en 2010, las recomendaciones de EULAR para el uso de tratamientos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) en personas con AR se han convertido en una de las publicaciones más importantes en el campo, y muchos profesionales de la salud confían en las actualizaciones de organizaciones y otras partes interesadas para proporcionar un análisis oportuno y sólido de un enfoque óptimo para el uso de las opciones de tratamiento disponibles en la práctica clínica. Las recomendaciones se actualizaron por última vez en 2019 y desde entonces no se han publicado nuevas clases de medicamentos; Sin embargo, dos factores clave justificaron revisar esta quinta versión del documento.

En primer lugar, a principios de 2022, un ensayo clínico controlado y aleatorizado en pacientes con AR seleccionados por diversos factores de riesgo mostró una tasa más alta de eventos cardiovasculares importantes y neoplasias malignas en pacientes que recibían tofacitinib, un inhibidor de la Janus quinasa (JAKi), en comparación con los inhibidores del factor de necrosis tumoral; De hecho, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (FDA) emitió una advertencia sobre estos riesgos en 2021. Además, la actualización de 2021 de las pautas de manejo de la AR del Colegio Americano de Reumatología (ACR) recomendó contra el uso de glucocorticoides, citando que la toxicidad supera los beneficios.

Las recomendaciones EULAR actualizadas fueron desarrolladas por un grupo de trabajo multidisciplinario de reumatólogos, otros profesionales de la salud y socios de investigación de pacientes, incluidos especialistas en epidemiología y enfermedades infecciosas. La información se basa en evidencia de tres revisiones sistemáticas sobre la efectividad y seguridad tanto de los FARME como de los glucocorticoides.

Las recomendaciones ya se presentaron en el Congreso EULAR en junio de 2022 (en Copenhague) y el documento completo, que contiene todos los detalles del proceso de discusión para cada punto, se publicará ahora en línea en noviembre de 2022 en Annals of the Rheumatic Diseases. Las recomendaciones contienen 5 principios generales y 11 recomendaciones para el uso de FAME, incluidos agentes sintéticos convencionales, biológicos y sintéticos dirigidos, así como glucocorticoides. También se proporciona orientación sobre monoterapia, terapia combinada, tratamiento objetivo y estrategias de reducción gradual. Los principios generales establecen que el tratamiento de los pacientes con AR debe apuntar a la mejor atención posible y basarse en una decisión compartida entre el paciente y el reumatólogo, que es la persona que debe atender principalmente a las personas con AR. Las decisiones de tratamiento se basan en la actividad de la enfermedad, consideraciones de seguridad y otros factores del paciente, como comorbilidades y progresión del daño estructural. Pero la AR también impone elevados costos individuales, médicos y sociales, todos los cuales deben tenerse en cuenta en su gestión. Los principios también enfatizan que los pacientes necesitan acceso a múltiples medicamentos con diferentes modos de acción para controlar la heterogeneidad de su enfermedad y pueden requerir múltiples terapias consecutivas a lo largo de su vida.

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Las recomendaciones individuales establecen que el tratamiento con FAME debe iniciarse lo antes posible después del diagnóstico de AR con el objetivo de lograr una remisión sostenida o una baja actividad de la enfermedad. La recomendación central para el tratamiento inicial con metotrexato más glucocorticoides se conserva de versiones anteriores. Para las personas que responden de manera inadecuada a esta terapia dentro de 3 (mejoría significativa) a 6 (logro de la meta) meses, se deben administrar líneas adicionales de tratamiento basadas en la estratificación según los factores de riesgo individuales. Esto requiere un seguimiento suficientemente frecuente, que debe realizarse al menos cada 3 meses en individuos con enfermedad activa. Es importante destacar que los FARME pueden reducirse gradualmente en personas que logran una remisión sostenida, pero no deben suspenderse.

Un cambio menor con respecto a la versión anterior es que el grupo continúa recomendando considerar la adición de glucocorticoides a corto plazo al iniciar o cambiar csDMARD, de acuerdo con los resultados respectivos de SLR, pero enfatiza más fuertemente que estos deben reducirse y suspenderse lo más rápido posible. Una recomendación recientemente revisada también especifica que sólo después de la interrupción de los glucocorticoides y en un paciente en remisión sostenida se puede considerar una reducción de la dosis de FAME, independientemente de si son agentes sintéticos convencionales, biológicos o sintéticos dirigidos.

El cambio más importante es que los inhibidores de JAK, aunque todavía están al mismo nivel que los bFAME, sólo deben usarse cuando se han tenido en cuenta los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular o maligna; Muchos de estos factores de riesgo se enumeran en la parte correspondiente de la recomendación. Esto significa que los bDMARD, independientemente de su modo de acción, deben preferirse a los inhibidores de JAK en pacientes con AR con factores de riesgo de neoplasias malignas o eventos cardiovasculares adversos importantes. En este contexto, EULAR acoge con satisfacción las recomendaciones recientemente publicadas por el Comité de Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) para JAKi, ya que son coherentes con esta actualización de las recomendaciones de EULAR de 2022.

EULAR cree que estas recomendaciones son las más claras hasta la fecha y representan un resumen lógico de la evidencia acumulada. Se espera que cuanto más clara sea la información proporcionada en las recomendaciones, mejor podrán seguirlas los médicos.

Fuente:

Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología, EULAR

Referencia:

Smolen, JS y col. (2022) Recomendaciones EULAR para el tratamiento de la artritis reumatoide con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad sintéticos y biológicos: actualización de 2022. Anales de enfermedades reumáticas. doi.org/10.1136/ard-2022-223356.

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