Uppdaterade EULAR-rekommendationer om användning av DMARDs för personer med RA

Uppdaterade EULAR-rekommendationer om användning av DMARDs för personer med RA

Sedan den första publiceringen 2010 har EULAR-rekommendationerna för användning av sjukdomsmodifierande antireumatiska behandlingar (DMARDs) hos personer med RA blivit en av de viktigaste publikationerna på området, och många vårdpersonal förlitar sig på sina uppdateringar från organisationer och andra intressenter för att tillhandahålla en snabb och robust analys av en optimal metod för användningen av tillgängliga behandlingsalternativ. Rekommendationerna uppdaterades senast 2019 och inga nya läkemedelsklasser har publicerats sedan dess; Två nyckelfaktorer motiverade dock ett återbesök av denna femte version av dokumentet.

Först, i början av 2022, visade en randomiserad, kontrollerad klinisk prövning på RA-patienter utvalda för olika riskfaktorer en högre frekvens av större kardiovaskulära händelser och maligniteter hos patienter som fick tofacitinib, en Janus kinashämmare (JAKi), jämfört med tumörnekrosfaktorhämmare; Faktum är att US Food and Drug Administration (FDA) utfärdade en varning om dessa risker redan 2021. Dessutom rekommenderades 2021 års uppdatering av American College of Rheumatology (ACR) riktlinjer för RA-hantering mot användning av glukokortikoider, med hänvisning till toxicitet som överväger fördelarna.

De uppdaterade EULAR-rekommendationerna har utvecklats av en multidisciplinär arbetsgrupp bestående av reumatologer, annan vårdpersonal och patientforskningspartners, inklusive specialister på infektionssjukdomar och epidemiologi. Informationen är baserad på bevis från tre systematiska översikter om effektiviteten och säkerheten för både DMARD och glukokortikoider.

Rekommendationerna har redan presenterats på EULAR-kongressen i juni 2022 (i Köpenhamn) och hela dokumentet, som innehåller fullständiga detaljer om diskussionsprocessen för varje punkt, kommer nu att publiceras online i november 2022 i Annals of the Reumatic Diseases. Rekommendationerna innehåller 5 övergripande principer och 11 rekommendationer för användning av DMARDs, inklusive konventionella syntetiska, biologiska och målinriktade syntetiska medel, samt glukokortikoider. Vägledning om monoterapi, kombinationsterapi, behandling-till-mål- och nedtrappningsstrategier ges också. De allmänna principerna säger att behandling av RA-patienter ska syfta till bästa möjliga vård och baseras på ett gemensamt beslut mellan patienten och reumatologen – som är den person som i första hand ska vårda personer med RA. Behandlingsbeslut baseras på sjukdomsaktivitet, säkerhetsöverväganden och andra patientfaktorer såsom komorbiditeter och progression av strukturella skador. Men RA medför också höga individuella, medicinska och samhälleliga kostnader, som alla bör beaktas i sin hantering. Principerna betonar också att patienter behöver tillgång till flera läkemedel med olika verkningssätt för att hantera heterogeniteten i sin sjukdom och kan behöva flera på varandra följande behandlingar under hela livet.

Drug Discovery E-bok

Sammanställning av de bästa intervjuerna, artiklarna och nyheterna från det senaste året. Ladda ner en gratis kopia

Individuella rekommendationer anger att DMARD-behandling bör påbörjas så snart som möjligt efter diagnos av RA i syfte att uppnå varaktig remission eller låg sjukdomsaktivitet. Kärnrekommendationen för initial behandling med metotrexat plus glukokortikoider bibehålls från tidigare versioner. För personer som svarar otillräckligt på denna terapi inom 3 (betydande förbättring) till 6 (måluppfyllelse) månader, bör ytterligare behandlingslinjer ges baserat på stratifiering enligt individuella riskfaktorer. Detta kräver tillräckligt frekvent övervakning, som bör utföras minst var tredje månad hos individer med aktiv sjukdom. Viktigt är att DMARDs kan minskas hos personer som uppnår varaktig remission, men bör inte avbrytas.

En mindre förändring från den tidigare versionen är att gruppen fortsätter att rekommendera att överväga tillägg av korttidsglukokortikoider vid initiering eller byte av csDMARDs, i överensstämmelse med respektive SLR-resultat, men understryker starkare att dessa bör minskas och avbrytas så snabbt som möjligt. En nyligen reviderad rekommendation anger också att endast efter utsättning av glukokortikoider och hos en patient i varaktig remission kan en dosreduktion av DMARDs övervägas, oavsett om de är konventionella syntetiska, biologiska eller målinriktade syntetiska medel.

Den viktigaste förändringen är att JAK-hämmare, även om de fortfarande är på samma nivå som bDMARDs, endast ska användas när riskfaktorer för kardiovaskulär eller malign sjukdom har beaktats; Många av dessa riskfaktorer finns listade i den relevanta delen av rekommendationen. Detta innebär att bDMARDs, oavsett deras verkningssätt, bör föredras framför JAK-hämmare hos RA-patienter med riskfaktorer för maligniteter eller allvarliga kardiovaskulära händelser. I detta sammanhang välkomnar EULAR de nyligen publicerade rekommendationerna från Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) vid European Medicines Agency (EMA) för JAKi, eftersom de är förenliga med denna uppdatering av 2022 EULAR-rekommendationer.

EULAR anser att dessa rekommendationer är de tydligaste hittills och representerar en logisk sammanfattning av de ackumulerande bevisen. Förhoppningen är att ju tydligare informationen är i rekommendationerna, desto bättre kan de följas av läkare.

Källa:

European Alliance of Reumatology Associations, EULAR

Hänvisning:

Smolen, J.S., et al. (2022) EULAR-rekommendationer för behandling av reumatoid artrit med syntetiska och biologiska sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel: uppdatering 2022. Annaler av reumatiska sjukdomar. doi.org/10.1136/ard-2022-223356.

.