更新了 EULAR 关于 RA 患者使用 DMARD 的建议

更新了 EULAR 关于 RA 患者使用 DMARD 的建议

自 2010 年首次发布以来，EULAR 关于在 RA 患者中使用疾病缓解抗风湿治疗 (DMARD) 的建议已成为该领域最重要的出版物之一，许多医疗保健专业人员依靠组织和其他利益相关者的最新信息，对在临床实践中使用现有治疗方案的最佳方法提供及时、可靠的分析。 该建议最后一次更新是在 2019 年，此后没有发布新的药物类别； 然而，有两个关键因素值得重新审视该文件的第五版。

首先，2022 年初，针对各种危险因素选择的 RA 患者进行的一项随机对照临床试验显示，与肿瘤坏死因子抑制剂相比，接受 Janus 激酶抑制剂 (JAKi) 托法替布治疗的患者主要心血管事件和恶性肿瘤的发生率更高； 事实上，美国食品和药物管理局 (FDA) 早在 2021 年就对这些风险发出了警告。此外，2021 年更新的美国风湿病学会 (ACR) RA 管理指南建议不要使用糖皮质激素，理由是毒性大于益处。

更新后的 EULAR 建议是由风湿病学家、其他医疗保健专业人员和患者研究合作伙伴（包括传染病和流行病学专家）组成的多学科工作组制定的。 该信息基于关于 DMARD 和糖皮质激素有效性和安全性的三项系统评价的证据。

这些建议已在 2022 年 6 月的 EULAR 大会（哥本哈根）上提出，包含每个要点讨论过程的完整细节的全文将于 2022 年 11 月在《风湿病年鉴》在线发表。这些建议包含使用 DMARD 的 5 条总体原则和 11 条建议，包括传统合成药物、生物药物和靶向合成药物以及糖皮质激素。 还提供了有关单一疗法、联合疗法、靶向治疗和逐渐减量策略的指导。 一般原则规定，类风湿性关节炎患者的治疗必须以尽可能最好的护理为目标，并基于患者和风湿病专家之间的共同决定——风湿病专家应该主要照顾类风湿性关节炎患者。 治疗决策基于疾病活动性、安全性考虑和其他患者因素，例如合并症和结构损伤的进展。 但 RA 也会带来高昂的个人、医疗和社会成本，所有这些都应该在其管理中考虑到。 这些原则还强调，患者需要获得具有不同作用模式的多种药物来管理其疾病的异质性，并且可能需要在其一生中进行多次连续治疗。

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个别建议指出，诊断 RA 后应尽快开始 DMARD 治疗，目的是实现持续缓解或低疾病活动度。 保留了先前版本中使用甲氨蝶呤加糖皮质激素进行初始治疗的核心建议。 对于在 3 个月（显着改善）至 6 个月（目标实现）内对该疗法反应不足的患者，应根据个人危险因素分层，给予进一步的治疗。 这需要足够频繁的监测，对于患有活动性疾病的个体应至少每 3 个月进行一次。 重要的是，对于获得持续缓解的患者，DMARD 可以逐渐减量，但不应停药。

与之前版本相比的一个微小变化是，该小组继续建议在开始或改变 csDMARD 时考虑添加短期糖皮质激素，与各自的 SLR 结果一致，但更强烈地强调应尽快逐渐减少和停用这些药物。 新修订的建议还规定，只有在停用糖皮质激素后且患者持续缓解后，才能考虑减少 DMARD 剂量，无论它们是常规合成药物、生物药物还是靶向合成药物。

最重要的变化是 JAK 抑制剂虽然仍与 bDMARD 处于同一水平，但只有在考虑到心血管或恶性疾病的危险因素时才应使用； 其中许多风险因素都列在建议的相关部分中。 这意味着，对于具有恶性肿瘤或主要不良心血管事件危险因素的 RA 患者，无论其作用方式如何，bDMARD 都应优先于 JAK 抑制剂。 在这种背景下，EULAR 对欧洲药品管理局 (EMA) 药物警戒风险评估委员会 (PRAC) 最近发布的 JAKi 建议表示欢迎，因为这些建议与 2022 年 EULAR 建议的更新一致。

EULAR 认为这些建议是迄今为止最明确的建议，代表了对不断积累的证据的逻辑总结。 希望建议中提供的信息越清晰，临床医生就越能遵循这些建议。

来源：

欧洲风湿病协会联盟，EULAR

参考：

斯莫伦，J.S.，等人。 (2022) EULAR 关于使用合成和生物疾病缓解抗风湿药物治疗类风湿关节炎的建议：2022 年更新。风湿病年鉴。 doi.org/10.1136/ard-2022-223356 。

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