Aktualizace pokynů pro cholesterol: Kontroverze kalkulačky srdečního rizika

Ve světě srdečního zdraví a nemocí to bylo pár dní na hlavu. Minulý týden vydaly American Heart Association a American College of Cardiology nové pokyny, které změnily předchozí doporučení pro užívání statinu snižujícího hladinu cholesterolu. O několik dní později dva harvardští lékaři zpochybnili přesnost kalkulátoru zahrnutého v pokynech a řekli, že by to mnoho lidí vedlo ke zbytečnému užívání statinu. Tento příběh se dostal na titulky v New York Times a vedl k přezkoumání politického výboru za zavřenými dveřmi.

Kontroverze o kalkulačce má tento užitečný nástroj vylepšit. Jen doufám, že to nepřiměje lidi k nedůvěře k pokynům, které, jak věřím, pomohou předejít většímu počtu infarktů, mrtvic a předčasných úmrtí než ty předchozí.

Jak nové pokyny mění věci

Předchozí pokyny doporučovaly, aby lidé užívali statin, pokud jejich hladina škodlivého LDL cholesterolu byla nad určitou úrovní. Pokyny také doporučovaly, aby mnoho lidí snížilo své hladiny LDL na 70 miligramů na decilitr (mg/dl), i kdyby to znamenalo užívání statinu a dalších léků, což je strategie, u které nebylo nikdy prokázáno, že by zabránila infarktu nebo mrtvici.

Nové pokyny se již nezaměřují na „čísla“, ale místo toho se zaměřují na riziko srdečních onemocnění nebo mrtvice. Pořizování statistik se nyní doporučuje pro:

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

Kalkulačka obsažená v pokynech má za cíl odhadnout pravděpodobnost, že se u osoby vyvine aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (ASCVD) během příštích 10 let. ASCVD zahrnuje aterosklerotické onemocnění srdce (infarkt myokardu, mrtvici, bolest na hrudi známou jako angina pectoris nebo silně zúžené koronární tepny), onemocnění periferních tepen a mrtvici nebo přechodný ischemický záchvat. Kalkulačka k tomu využívá devět údajů – pohlaví, věk, rasa, celkový cholesterol, HDL cholesterol, systolický krevní tlak, současná léčba vysokého krevního tlaku, diagnóza cukrovky, kuřácké návyky. Nové pokyny doporučují statin pro zdánlivě zdravé lidi s rizikem 7,5 % nebo vyšším.

Kardiolog Paul Ridker a epidemioložka Nancy Cooková z Harvard Medical School tvrdí, že kalkulačka pravděpodobně nadhodnocuje riziko ASCVD pro mnoho lidí. Takové nadhodnocení by znamenalo, že miliony jinak zdravých lidí by užívaly statin dlouhodobě bez zdravotního přínosu, ale s reálnou možností škodlivých vedlejších účinků.

Rozhodněte, kdo potřebuje statin

Kontroverze týkající se kalkulačky se netýká nikoho v kategoriích 1, 2 nebo 3 výše. Značné množství výzkumů pro ně ukázalo, že výhody užívání statinu daleko převyšují rizika. Postihuje ty, u kterých se ještě nevyvinuly viditelné formy ASCVD.

Co když je například váš LDL vysoký, řekněme 150 mg/dl, a kalkulačka říká, že máte 8% riziko rozvoje ASCVD v příštích 10 letech? Nové pokyny říkají „vezměte si statin“. Ale pokyny jsou právě to – informace, které mají rozhodnutí vést, ne diktovat. Nejlepším přístupem pro takové jedince je promluvit si s důvěryhodným lékařem.

Někteří z mých pacientů by v této situaci raději nezačali brát léky. Doporučil bych jim, aby vyzkoušeli zdravější stravovací návyky, jako je středomořská strava, a více cvičili. Změny životního stylu by měly být vždy prioritou – i když je potřeba statin. Jiní raději začnou brát statin a já bych s tímto rozhodnutím souhlasil.

Jednou z věcí, které nové pokyny jasně ukázaly, je, který statin použít. Na trhu je sedm: atorvastatin (generikum, Lipitor), fluvastatin (generikum, Lescol), lovastatin (generikum, Mevacor), pitavastatin (Livalo), pravastatin (generikum, Pravachol), rosuvastatin (Crestor) a simvastatin (generikum, Zokor). Pokyny říkají, že simvastatin, atorvastatin a rosuvastatin jsou těmi, které mají nejlepší důkazy pro prevenci srdečního infarktu a mrtvice.

Později může genetické testování pomoci lépe posoudit riziko ASCVD a určit, který statin funguje nejlépe. Do té doby jsou nové pokyny krokem vpřed v prevenci.