Ενημέρωση κατευθυντήριων γραμμών για τη χοληστερόλη: Διαμάχη υπολογισμού καρδιακού κινδύνου

Έχουν περάσει μερικές μέρες αναταραχής στον κόσμο της υγείας και των παθήσεων της καρδιάς. Την περασμένη εβδομάδα, η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία και το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας δημοσίευσαν νέες κατευθυντήριες γραμμές που ανατρέπουν τις προηγούμενες συστάσεις για τη λήψη στατινών που μειώνουν τη χοληστερόλη. Λίγες μέρες αργότερα, δύο γιατροί του Χάρβαρντ αμφισβήτησαν την ακρίβεια της αριθμομηχανής που περιλαμβάνεται στις κατευθυντήριες γραμμές, λέγοντας ότι θα οδηγούσε πολλούς ανθρώπους να παίρνουν μια στατίνη χωρίς λόγο. Η ιστορία έγινε πρωτοσέλιδο στους New York Times και οδήγησε σε εξέταση κεκλεισμένων των θυρών από την επιτροπή πολιτικής.

Η διαμάχη για την αριθμομηχανή έχει σκοπό να βελτιώσει αυτό το χρήσιμο εργαλείο. Ελπίζω απλώς να μην κάνει τους ανθρώπους να δυσπιστούν τις οδηγίες, οι οποίες πιστεύω ότι θα βοηθήσουν στην πρόληψη περισσότερων καρδιακών προσβολών, εγκεφαλικών και πρόωρων θανάτων από προηγούμενες.

Πώς οι νέες κατευθυντήριες γραμμές αλλάζουν τα πράγματα

Οι προηγούμενες οδηγίες συνιστούσαν στους ανθρώπους να παίρνουν στατίνη εάν τα επιβλαβή επίπεδα χοληστερόλης LDL ήταν πάνω από ένα ορισμένο επίπεδο. Οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούσαν επίσης σε πολλούς ανθρώπους να μειώνουν τα επίπεδα LDL στα 70 χιλιοστόγραμμα ανά δεκατόλιτρο (mg/dL), ακόμα κι αν αυτό σήμαινε τη λήψη στατίνης και άλλων φαρμάκων, μια στρατηγική που δεν έχει ποτέ αποδειχθεί ότι αποτρέπει την καρδιακή προσβολή ή το εγκεφαλικό.

Οι νέες κατευθυντήριες γραμμές δεν επικεντρώνονται πλέον στους «αριθμούς», αλλά επικεντρώνονται στον κίνδυνο καρδιακής νόσου ή εγκεφαλικού. Η λήψη στατιστικού τώρα συνιστάται για:

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

Η αριθμομηχανή που περιλαμβάνεται στις οδηγίες στοχεύει να εκτιμήσει τις πιθανότητες ενός ατόμου να αναπτύξει αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο (ASCVD) τα επόμενα 10 χρόνια. Το ASCVD περιλαμβάνει αθηροσκληρωτική καρδιακή νόσο (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, πόνο στο στήθος γνωστό ως στηθάγχη ή σοβαρή στένωση των στεφανιαίων αρτηριών), περιφερική αρτηριακή νόσο και εγκεφαλικό επεισόδιο ή παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο. Για να γίνει αυτό, η αριθμομηχανή χρησιμοποιεί εννέα πληροφορίες - φύλο, ηλικία, φυλή, ολική χοληστερόλη, HDL χοληστερόλη, συστολική αρτηριακή πίεση, τρέχουσα θεραπεία για υψηλή αρτηριακή πίεση, διάγνωση διαβήτη, συνήθειες καπνίσματος. Οι νέες οδηγίες συνιστούν μια στατίνη για φαινομενικά υγιή άτομα με κίνδυνο 7,5% ή υψηλότερο.

Ο καρδιολόγος Paul Ridker και η επιδημιολόγος Nancy Cook, και οι δύο στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ, λένε ότι η αριθμομηχανή πιθανότατα υπερεκτιμά τον κίνδυνο ASCVD για πολλούς ανθρώπους. Μια τέτοια υπερεκτίμηση θα σήμαινε ότι εκατομμύρια κατά τα άλλα υγιείς άνθρωποι θα έπαιρναν μια στατίνη μακροπρόθεσμα χωρίς κανένα όφελος για την υγεία αλλά με πραγματική πιθανότητα επιβλαβών παρενεργειών.

Αποφασίστε ποιος χρειάζεται στατίνη

Η διαμάχη για την αριθμομηχανή δεν επηρεάζει κανέναν στις κατηγορίες 1, 2 ή 3 παραπάνω. Για αυτούς, ένας σημαντικός αριθμός ερευνών έχει δείξει ότι τα οφέλη από τη λήψη μιας στατίνης υπερτερούν κατά πολύ των κινδύνων. Επηρεάζει όσους δεν έχουν αναπτύξει ακόμη ορατές μορφές ASCVD.

Για παράδειγμα, τι γίνεται αν η LDL σας είναι υψηλή, ας πούμε 150 mg/dL, και η αριθμομηχανή λέει ότι έχετε 8% κίνδυνο να αναπτύξετε ASCVD τα επόμενα 10 χρόνια; Οι νέες κατευθυντήριες γραμμές λένε «πάρε μια στατίνη». Αλλά οι κατευθυντήριες γραμμές είναι ακριβώς αυτό – πληροφορίες για να καθοδηγήσουν μια απόφαση, όχι για να την υπαγορεύσουν. Η καλύτερη προσέγγιση για τέτοια άτομα είναι να έχουν μια συζήτηση με έναν έμπιστο γιατρό.

Μερικοί από τους ασθενείς μου θα προτιμούσαν να μην αρχίσουν να παίρνουν φάρμακα σε αυτή την κατάσταση. Θα τους συμβούλευα να δοκιμάσουν πιο υγιεινές διατροφικές συνήθειες όπως μια μεσογειακή διατροφή και να ασκούνται περισσότερο. Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής θα πρέπει πάντα να αποτελούν προτεραιότητα – ακόμα κι αν χρειάζεται μια στατίνη. Άλλοι θα προτιμήσουν να αρχίσουν να παίρνουν στατίνη και θα συμφωνήσω με αυτήν την απόφαση.

Ένα από τα πράγματα που έχουν καταστήσει σαφές οι νέες οδηγίες είναι ποια στατίνη να χρησιμοποιήσετε. Υπάρχουν επτά στην αγορά: ατορβαστατίνη (γενόσημο, Lipitor), φλουβαστατίνη (γενόσημο, Lescol), λοβαστατίνη (γενόσημο, Mevacor), πιταβαστατίνη (Livalo), πραβαστατίνη (γενόσημο, Pravachol), ροσουβαστατίνη (Crestor) και σιμβαστατίνη (γενόσημο, Zokor). Οι οδηγίες λένε ότι η σιμβαστατίνη, η ατορβαστατίνη και η ροσουβαστατίνη είναι αυτές με τα καλύτερα στοιχεία για την πρόληψη της καρδιακής προσβολής και του εγκεφαλικού.

Αργότερα, ο γενετικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσει στην καλύτερη αξιολόγηση του κινδύνου ενός ατόμου για ASCVD και να καθορίσει ποια στατίνη λειτουργεί καλύτερα. Μέχρι τότε, οι νέες κατευθυντήριες γραμμές αποτελούν ένα βήμα προς τα εμπρός για την πρόληψη.