Kolesterooli juhiste värskendus: südame riskikalkulaatori vaidlused

Südametervise ja -haiguste maailmas on olnud paar päeva keerulist. Eelmisel nädalal avaldasid American Heart Association ja American College of Cardiology uued juhised, mis muutsid varasemaid soovitusi kolesterooli alandava statiini võtmiseks. Mõni päev hiljem seadsid kaks Harvardi arsti kahtluse alla juhistes sisalduva kalkulaatori täpsuse, öeldes, et see paneks paljud inimesed tarbetult statiine võtma. Lugu jõudis New York Timesi pealkirjadesse ja viis poliitikakomisjoni suletud uste läbivaatamiseni.

Kalkulaatori vaidlus on mõeldud selle kasuliku tööriista täiustamiseks. Ma lihtsalt loodan, et see ei pane inimesi umbusaldama juhiseid, mis minu arvates aitavad ennetada rohkem südameinfarkti, insulte ja enneaegseid surmajuhtumeid kui varasemad.

Kuidas uued juhised asju muudavad

Varasemad juhised soovitasid inimestel võtta statiine, kui nende kahjulik LDL-kolesterooli tase ületab teatud taseme. Juhistes soovitati ka paljudel inimestel alandada oma LDL-i taset 70 milligrammini detsiliitri kohta (mg/dl), isegi kui see tähendas statiini ja muude ravimite võtmist – strateegiat, mis ei ole kunagi tõestanud südameinfarkti või insuldi ärahoidmist.

Uued juhised ei keskendu enam "numbritele", vaid keskenduvad südamehaiguste või insuldi riskile. Nüüd on statistika tegemine soovitatav:

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

Juhendis sisalduva kalkulaatori eesmärk on hinnata inimese võimalusi järgmise 10 aasta jooksul haigestuda aterosklerootiilisse kardiovaskulaarsesse haigusse (ASCVD). ASCVD hõlmab aterosklerootilist südamehaigust (müokardiinfarkt, insult, valu rinnus, mida nimetatakse stenokardiaks või tugevalt ahenenud koronaararterid), perifeersete arterite haigust ja insulti või mööduvat isheemilist ataki. Selleks kasutab kalkulaator üheksat infot – sugu, vanus, rass, üldkolesterool, HDL-kolesterool, süstoolne vererõhk, kõrge vererõhu praegune ravi, diabeedi diagnoos, suitsetamisharjumused. Uued juhised soovitavad statiine näiliselt tervetele inimestele, kelle risk on 7,5% või suurem.

Kardioloog Paul Ridker ja epidemioloog Nancy Cook, mõlemad Harvardi meditsiinikoolist, väidavad, et kalkulaator hindab tõenäoliselt paljude inimeste jaoks ASCVD riski üle. Selline ülehindamine tähendaks, et miljonid muidu terved inimesed võtaksid statiine pikaajaliselt, ilma et see oleks tervisele kasulik, kuid millel on reaalne kahjulike kõrvalmõjude võimalus.

Otsustage, kes vajab statiine

Kalkulaatori vaidlus ei mõjuta kedagi ülaltoodud kategooriates 1, 2 või 3. Nende jaoks on märkimisväärne hulk uuringuid näidanud, et statiini võtmisest saadav kasu kaalub üles riskid. See mõjutab neid, kellel pole veel välja kujunenud ASCVD nähtavaid vorme.

Mis saab näiteks siis, kui teie LDL on kõrge, näiteks 150 mg/dl, ja kalkulaator ütleb, et teil on järgmise 10 aasta jooksul ASCVD tekkerisk 8%? Uued juhised ütlevad "võtke statiine". Kuid juhised on just see – teave, mis juhib otsust, mitte ei dikteeri seda. Parim viis selliste inimeste jaoks on pidada arutelu usaldusväärse arstiga.

Mõned minu patsiendid eelistaksid sellises olukorras ravimeid mitte võtta. Soovitaksin neil proovida tervislikumaid toitumisharjumusi, näiteks Vahemere dieeti, ja rohkem liikuda. Elustiili muutmine peaks alati olema prioriteet – isegi kui on vaja statiine. Teised eelistavad hakata võtma statiine ja ma nõustun selle otsusega.

Üks asi, mille uued juhised on selgeks teinud, on see, millist statiine kasutada. Turul on seitse: atorvastatiin (üldine, Lipitor), fluvastatiin (üldine, Lescol), lovastatiin (üldine, Mevacor), pitavastatiin (Livalo), pravastatiin (üldine, Pravachol), rosuvastatiin (Crestor) ja simvastatiin (üldine, Zokor). Juhistes öeldakse, et simvastatiin, atorvastatiin ja rosuvastatiin on parimad tõendid südameinfarkti ja insuldi ennetamiseks.

Hiljem võib geneetiline testimine aidata paremini hinnata inimese ASCVD riski ja määrata, milline statiin töötab kõige paremini. Seni on uued juhised samm edasi ennetustöös.