Mise à jour des lignes directrices sur le cholestérol : controverse sur le calculateur de risque cardiaque

Ces derniers jours ont été bouleversants dans le monde de la santé et des maladies cardiaques. La semaine dernière, l'American Heart Association et l'American College of Cardiology ont publié de nouvelles lignes directrices qui bouleversaient les recommandations précédentes concernant la prise d'une statine hypocholestérolémiante. Quelques jours plus tard, deux médecins de Harvard ont remis en question l'exactitude du calculateur inclus dans les lignes directrices, affirmant qu'il conduirait de nombreuses personnes à prendre inutilement une statine. L’histoire a fait la une du New York Times et a donné lieu à un examen à huis clos par le comité politique.

La controverse sur la calculatrice vise à améliorer cet outil utile. J'espère simplement que cela n'incitera pas les gens à se méfier des directives, qui, je pense, contribueront à prévenir davantage de crises cardiaques, d'accidents vasculaires cérébraux et de décès prématurés que les précédentes.

Comment les nouvelles directives changent les choses

Les directives précédentes recommandaient aux personnes de prendre une statine si leur taux de cholestérol LDL nocif était supérieur à un certain niveau. Les lignes directrices recommandaient également à de nombreuses personnes de réduire leur taux de LDL à 70 milligrammes par décilitre (mg/dL), même si cela impliquait la prise d'une statine et d'autres médicaments, une stratégie qui n'a jamais été prouvée pour prévenir les crises cardiaques ou les accidents vasculaires cérébraux.

Les nouvelles lignes directrices ne se concentrent plus sur « les chiffres », mais plutôt sur le risque de maladie cardiaque ou d’accident vasculaire cérébral. Prendre une statistique est désormais recommandé pour :

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

Le calculateur inclus dans les lignes directrices vise à estimer les chances d'une personne de développer une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) au cours des 10 prochaines années. L'ASCVD comprend les cardiopathies athéroscléreuses (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, douleur thoracique connue sous le nom d'angine de poitrine ou artères coronaires sévèrement rétrécies), les maladies artérielles périphériques et les accidents vasculaires cérébraux ou accidents ischémiques transitoires. Pour ce faire, le calculateur utilise neuf informations : sexe, âge, race, cholestérol total, cholestérol HDL, tension artérielle systolique, traitement actuel contre l'hypertension artérielle, diagnostic de diabète, habitudes tabagiques. Les nouvelles directives recommandent une statine aux personnes apparemment en bonne santé présentant un risque de 7,5 % ou plus.

Le cardiologue Paul Ridker et l'épidémiologiste Nancy Cook, tous deux de la Harvard Medical School, affirment que le calculateur surestime probablement le risque d'ASCVD pour de nombreuses personnes. Une telle surestimation signifierait que des millions de personnes par ailleurs en bonne santé prendraient une statine à long terme sans aucun bénéfice pour la santé, mais avec la possibilité réelle d'effets secondaires nocifs.

Décidez qui a besoin d’une statine

La controverse sur la calculatrice ne concerne personne des catégories 1, 2 ou 3 ci-dessus. Pour eux, de nombreuses recherches ont montré que les bénéfices de la prise d’une statine dépassent largement les risques. Elle affecte ceux qui n’ont pas encore développé de formes visibles d’ASCVD.

Par exemple, que se passe-t-il si votre taux de LDL est élevé, disons 150 mg/dL, et que le calculateur indique que vous avez un risque de 8 % de développer un ASCVD au cours des 10 prochaines années ? Les nouvelles directives disent « prenez une statine ». Mais les lignes directrices ne sont que cela : des informations destinées à guider une décision, et non à la dicter. La meilleure approche pour ces personnes est d’en discuter avec un médecin de confiance.

Certains de mes patients préféreraient ne pas commencer à prendre de médicaments dans cette situation. Je leur conseillerais d’adopter des habitudes alimentaires plus saines, comme un régime méditerranéen, et de faire davantage d’exercice. Les changements de mode de vie doivent toujours être une priorité, même si une statine est nécessaire. D'autres préféreront commencer à prendre une statine et je serais d'accord avec cette décision.

L’une des choses que les nouvelles directives ont clairement précisé est la statine à utiliser. Il en existe sept sur le marché : l'atorvastatine (générique, Lipitor), la fluvastatine (générique, Lescol), la lovastatine (générique, Mevacor), la pitavastatine (Livalo), la pravastatine (générique, Pravachol), la rosuvastatine (Crestor) et la simvastatine (générique, Zokor). Les lignes directrices indiquent que la simvastatine, l'atorvastatine et la rosuvastatine sont celles qui disposent des meilleures preuves pour prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux.

Plus tard, les tests génétiques peuvent aider à mieux évaluer le risque d'ASCVD d'une personne et à déterminer quelle statine fonctionne le mieux. D’ici là, les nouvelles lignes directrices constituent un pas en avant en matière de prévention.