Update van de cholesterolrichtlijnen: controverse over de hartrisicocalculator

Het zijn een paar roerige dagen geweest in de wereld van hartgezondheid en -ziekte. Vorige week publiceerden de American Heart Association en het American College of Cardiology nieuwe richtlijnen die eerdere aanbevelingen voor het nemen van een cholesterolverlagende statine op hun kop zetten. Een paar dagen later trokken twee artsen van Harvard de nauwkeurigheid van de rekenmachine in de richtlijnen in twijfel, omdat ze zeiden dat veel mensen hierdoor onnodig een statine zouden slikken. Het verhaal haalde de krantenkoppen in de New York Times en leidde tot een onderzoek achter gesloten deuren door de beleidscommissie.

De controverse over de rekenmachine is bedoeld om dit handige hulpmiddel te verbeteren. Ik hoop alleen dat dit er niet voor zorgt dat mensen de richtlijnen gaan wantrouwen, die volgens mij meer hartaanvallen, beroertes en voortijdige sterfgevallen zullen helpen voorkomen dan voorheen.

Hoe de nieuwe richtlijnen dingen veranderen

De vorige richtlijnen adviseerden mensen een statine te nemen als hun schadelijke LDL-cholesterolniveau boven een bepaald niveau lag. De richtlijnen adviseerden ook dat veel mensen hun LDL-waarden verlagen tot 70 milligram per deciliter (mg/dl), zelfs als dat betekende dat ze een statine en andere medicijnen moesten nemen, een strategie waarvan nooit is bewezen dat ze een hartaanval of beroerte kan voorkomen.

De nieuwe richtlijnen richten zich niet langer op ‘de cijfers’, maar richten zich in plaats daarvan op het risico op hartziekten of beroertes. Het nemen van een statistiek wordt nu aanbevolen voor:

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

De calculator die in de richtlijnen is opgenomen, heeft tot doel de kansen van een persoon op het ontwikkelen van atherosclerotische hart- en vaatziekten (ASCVD) in de komende tien jaar te schatten. ASCVD omvat atherosclerotische hartziekte (myocardinfarct, beroerte, pijn op de borst bekend als angina, of ernstig vernauwde kransslagaders), perifere arteriële ziekte en beroerte of TIA. Om dit te doen gebruikt de rekenmachine negen stukjes informatie: geslacht, leeftijd, ras, totaal cholesterol, HDL-cholesterol, systolische bloeddruk, huidige behandeling voor hoge bloeddruk, diagnose van diabetes, rookgewoonten. De nieuwe richtlijnen bevelen een statine aan voor ogenschijnlijk gezonde mensen met een risico van 7,5% of hoger.

Cardioloog Paul Ridker en epidemioloog Nancy Cook, beiden verbonden aan de Harvard Medical School, zeggen dat de calculator het risico op ASCVD voor veel mensen waarschijnlijk overschat. Een dergelijke overschatting zou betekenen dat miljoenen overigens gezonde mensen langdurig een statine zouden gebruiken zonder gezondheidsvoordelen, maar met de reële mogelijkheid van schadelijke bijwerkingen.

Bepaal wie een statine nodig heeft

De controverse over de rekenmachine heeft geen gevolgen voor iedereen in de categorieën 1, 2 of 3 hierboven. Voor hen heeft een aanzienlijke hoeveelheid onderzoek aangetoond dat de voordelen van het nemen van een statine ruimschoots opwegen tegen de risico's. Het treft degenen die nog geen zichtbare vormen van ASCVD hebben ontwikkeld.

Wat als uw LDL bijvoorbeeld hoog is, bijvoorbeeld 150 mg/dl, en de rekenmachine zegt dat u een risico van 8% heeft om in de komende tien jaar ASCVD te ontwikkelen? De nieuwe richtlijnen zeggen: “Neem een ​​statine.” Maar richtlijnen zijn precies dat: informatie om een ​​beslissing te sturen, niet om deze te dicteren. De beste aanpak voor dergelijke personen is een gesprek met een vertrouwde arts.

Sommige van mijn patiënten zouden in deze situatie liever geen medicijnen gaan gebruiken. Ik zou ze adviseren om gezondere eetgewoonten, zoals een mediterraan dieet, te proberen en meer te bewegen. Veranderingen in levensstijl moeten altijd een prioriteit zijn – zelfs als een statine nodig is. Anderen zullen er de voorkeur aan geven een statine te gaan gebruiken en ik ben het met die beslissing eens.

Een van de dingen die de nieuwe richtlijnen duidelijk hebben gemaakt, is welke statine moet worden gebruikt. Er zijn er zeven op de markt: atorvastatine (generiek, Lipitor), fluvastatine (generiek, Lescol), lovastatine (generiek, Mevacor), pitavastatine (Livalo), pravastatine (generiek, Pravachol), rosuvastatine (Crestor) en simvastatine (generiek, Zokor). De richtlijnen zeggen dat simvastatine, atorvastatine en rosuvastatine degenen zijn met het beste bewijs voor het voorkomen van een hartaanval en beroerte.

Later kunnen genetische tests het risico op ASCVD van een persoon beter beoordelen en bepalen welke statine het beste werkt. Tot die tijd zijn de nieuwe richtlijnen een stap voorwaarts op het gebied van preventie.