Oppdatering av kolesterolretningslinjer: Kontrovers for hjerterisikokalkulator

Det har vært noen hektiske dager i en verden av hjertehelse og sykdom. Forrige uke ga American Heart Association og American College of Cardiology ut nye retningslinjer som endret tidligere anbefalinger for å ta et kolesterolsenkende statin. Noen dager senere stilte to Harvard-leger spørsmålstegn ved nøyaktigheten til kalkulatoren som er inkludert i retningslinjene, og sa at det ville føre til at mange mennesker tok et statin unødvendig. Historien skapte overskrifter i New York Times og førte til en lukket gjennomgang av policykomiteen.

Kalkulatorkontroversen er ment å forbedre dette nyttige verktøyet. Jeg håper bare det ikke får folk til å mistro retningslinjene, som jeg tror vil bidra til å forhindre flere hjerteinfarkt, hjerneslag og for tidlig død enn tidligere.

Hvordan de nye retningslinjene endrer ting

De tidligere retningslinjene anbefalte folk å ta et statin hvis deres skadelige LDL-kolesterolnivå var over et visst nivå. Retningslinjene anbefalte også at mange mennesker senker LDL-nivåene til 70 milligram per desiliter (mg/dL), selv om det betydde å ta statin og andre medisiner, en strategi som aldri har blitt bevist for å forhindre hjerteinfarkt eller hjerneslag.

De nye retningslinjene fokuserer ikke lenger på "tallene", men fokuserer i stedet på risikoen for hjertesykdom eller hjerneslag. Det anbefales nå å ta en statistikk for:

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

Kalkulatoren som er inkludert i retningslinjene har som mål å estimere en persons sjanser for å utvikle aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom (ASCVD) i løpet av de neste 10 årene. ASCVD inkluderer aterosklerotisk hjertesykdom (hjerteinfarkt, hjerneslag, brystsmerter kjent som angina, eller alvorlig innsnevrede koronararterier), perifer arteriell sykdom og hjerneslag eller forbigående iskemisk angrep. For å gjøre dette bruker kalkulatoren ni opplysninger - kjønn, alder, rase, totalkolesterol, HDL-kolesterol, systolisk blodtrykk, aktuell behandling for høyt blodtrykk, diagnose av diabetes, røykevaner. De nye retningslinjene anbefaler et statin for tilsynelatende friske personer med en risiko på 7,5 % eller høyere.

Kardiolog Paul Ridker og epidemiolog Nancy Cook, begge ved Harvard Medical School, sier at kalkulatoren sannsynligvis overvurderer risikoen for ASCVD for mange mennesker. En slik overvurdering vil bety at millioner av ellers friske mennesker vil ta et statin på lang sikt uten helsegevinst, men med reell mulighet for skadelige bivirkninger.

Bestem hvem som trenger statin

Kalkulatorkontroversen påvirker ikke noen i kategoriene 1, 2 eller 3 ovenfor. For dem har en betydelig mengde forskning vist at fordelene ved å ta et statin langt oppveier risikoen. Det påvirker de som ennå ikke har utviklet synlige former for ASCVD.

For eksempel, hva hvis LDL er høyt, si 150 mg/dL, og kalkulatoren sier at du har 8 % risiko for å utvikle ASCVD i løpet av de neste 10 årene? De nye retningslinjene sier "ta et statin." Men retningslinjer er nettopp det – informasjon som veileder en beslutning, ikke for å diktere den. Den beste tilnærmingen for slike individer er å ha en diskusjon med en betrodd lege.

Noen av pasientene mine foretrekker å ikke begynne å ta medisiner i denne situasjonen. Jeg vil råde dem til å prøve sunnere matvaner som et middelhavskosthold og trene mer. Livsstilsendringer bør alltid prioriteres – selv om et statin er nødvendig. Andre vil foretrekke å begynne å ta statin, og jeg er enig i den avgjørelsen.

En av tingene de nye retningslinjene har gjort klart, er hvilket statin som skal brukes. Det er syv på markedet: atorvastatin (generisk, Lipitor), fluvastatin (generisk, Lescol), lovastatin (generisk, Mevacor), pitavastatin (Livalo), pravastatin (generisk, Pravachol), rosuvastatin (Crestor) og simvastatin (generisk, Zokor). Retningslinjene sier at simvastatin, atorvastatin og rosuvastatin er de som har best bevis for å forebygge hjerteinfarkt og hjerneslag.

Senere kan genetisk testing bidra til å bedre vurdere en persons risiko for ASCVD og bestemme hvilket statin som fungerer best. Inntil da er de nye retningslinjene et skritt fremover for forebygging.