Aktualizácia smerníc pre cholesterol: Kontroverzia kalkulačky srdcového rizika

Vo svete zdravia a chorôb srdca to bolo niekoľko dní. Minulý týždeň American Heart Association a American College of Cardiology vydali nové usmernenia, ktoré zmenili predchádzajúce odporúčania na užívanie statínu na zníženie cholesterolu. O niekoľko dní neskôr dvaja harvardskí lekári spochybnili presnosť kalkulačky zahrnutej v pokynoch a povedali, že by to mnohých ľudí priviedlo k zbytočnému užívaniu statínu. Tento príbeh sa dostal na titulky v New York Times a viedol k tomu, že politický výbor ho preskúmal za zatvorenými dverami.

Kontroverzia o kalkulačke má tento užitočný nástroj vylepšiť. Len dúfam, že to neprinúti ľudí nedôverovať usmerneniam, o ktorých verím, že pomôžu predchádzať väčšiemu počtu infarktov, mŕtvic a predčasných úmrtí ako tie predchádzajúce.

Ako nové usmernenia menia veci

Predchádzajúce usmernenia odporúčali, aby ľudia užívali statín, ak ich hladina škodlivého LDL cholesterolu prekročila určitú úroveň. Smernice tiež odporučili, aby mnohí ľudia znížili svoje hladiny LDL na 70 miligramov na deciliter (mg/dl), aj keby to znamenalo užívanie statínu a iných liekov, čo je stratégia, ktorá nikdy nepreukázala prevenciu srdcového infarktu alebo mŕtvice.

Nové usmernenia sa už nezameriavajú na „čísla“, ale namiesto toho sa zameriavajú na riziko srdcových chorôb alebo mŕtvice. Štatistika sa teraz odporúča pre:

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

Kalkulačka zahrnutá v usmerneniach má za cieľ odhadnúť šance osoby na rozvoj aterosklerotickej kardiovaskulárnej choroby (ASCVD) v priebehu nasledujúcich 10 rokov. ASCVD zahŕňa aterosklerotickú srdcovú chorobu (infarkt myokardu, mŕtvicu, bolesť na hrudníku známu ako angína alebo vážne zúžené koronárne artérie), periférne arteriálne ochorenie a mŕtvicu alebo prechodný ischemický záchvat. Kalkulačka na to využíva deväť údajov – pohlavie, vek, rasa, celkový cholesterol, HDL cholesterol, systolický krvný tlak, aktuálna liečba vysokého krvného tlaku, diagnóza cukrovky, fajčenie. Nové usmernenia odporúčajú statín pre zjavne zdravých ľudí s rizikom 7,5 % alebo vyšším.

Kardiológ Paul Ridker a epidemiologička Nancy Cook z Harvard Medical School tvrdia, že kalkulačka pravdepodobne preceňuje riziko ASCVD pre mnohých ľudí. Takéto nadhodnotenie by znamenalo, že milióny inak zdravých ľudí by dlhodobo užívali statín bez zdravotného prínosu, ale s reálnou možnosťou škodlivých vedľajších účinkov.

Rozhodnite sa, kto potrebuje statín

Kontroverzia s kalkulačkou sa netýka nikoho v kategóriách 1, 2 alebo 3 vyššie. Pre nich značné množstvo výskumov ukázalo, že výhody užívania statínu ďaleko prevyšujú riziká. Postihuje tých, u ktorých sa ešte nevyvinuli viditeľné formy ASCVD.

Napríklad, čo ak je váš LDL vysoký, povedzme 150 mg/dl, a kalkulačka hovorí, že máte 8 % riziko vzniku ASCVD v nasledujúcich 10 rokoch? Nové pokyny hovoria „vezmite si statín“. Ale usmernenia sú práve to – informácie, ktoré majú viesť rozhodnutie, nie ho diktovať. Najlepším prístupom pre takýchto jednotlivcov je diskusia s dôveryhodným lekárom.

Niektorí moji pacienti by v tejto situácii radšej nezačali užívať lieky. Poradil by som im, aby vyskúšali zdravšie stravovacie návyky, ako je stredomorská strava a viac cvičili. Zmena životného štýlu by mala byť vždy prioritou – aj keď je potrebný statín. Iní radšej začnú užívať statín a ja by som s týmto rozhodnutím súhlasil.

Jednou z vecí, ktoré nové usmernenia objasnili, je, ktorý statín použiť. Na trhu je ich sedem: atorvastatín (generikum, Lipitor), fluvastatín (generikum, Lescol), lovastatín (generikum, Mevacor), pitavastatín (Livalo), pravastatín (generikum, Pravachol), rosuvastatín (Crestor) a simvastatín (generikum, Zokor). Usmernenia hovoria, že simvastatín, atorvastatín a rosuvastatín sú tie, ktoré majú najlepší dôkaz na prevenciu srdcového infarktu a mozgovej príhody.

Neskôr môže genetické testovanie pomôcť lepšie posúdiť riziko ASCVD u osoby a určiť, ktorý statín funguje najlepšie. Dovtedy sú nové usmernenia krokom vpred v oblasti prevencie.