Uppdatering av kolesterolriktlinjer: Kontrovers för hjärtriskräknare

Det har varit några få dagar i en värld av hjärthälsa och sjukdomar. Förra veckan släppte American Heart Association och American College of Cardiology nya riktlinjer som ändrade tidigare rekommendationer för att ta en kolesterolsänkande statin. Några dagar senare ifrågasatte två Harvard-läkare riktigheten av räknaren som ingår i riktlinjerna och sa att det skulle leda till att många människor tar en statin i onödan. Berättelsen skapade rubriker i New York Times och ledde till en stängd granskning av policykommittén.

Kalkylatorkontroversen är avsedd att förbättra detta användbara verktyg. Jag hoppas bara att det inte får folk att misstro riktlinjerna, som jag tror kommer att bidra till att förhindra fler hjärtinfarkter, stroke och förtida dödsfall än tidigare.

Hur de nya riktlinjerna förändrar saker och ting

De tidigare riktlinjerna rekommenderade att människor tar ett statin om deras skadliga LDL-kolesterolnivåer var över en viss nivå. Riktlinjerna rekommenderade också att många människor skulle sänka sina LDL-nivåer till 70 milligram per deciliter (mg/dL), även om det innebar att de tog en statin och andra mediciner, en strategi som aldrig har bevisats förhindra hjärtinfarkt eller stroke.

De nya riktlinjerna fokuserar inte längre på "siffrorna", utan fokuserar istället på risken för hjärtsjukdom eller stroke. Att ta en statistik rekommenderas nu för:

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

Kalkylatorn som ingår i riktlinjerna syftar till att uppskatta en persons chanser att utveckla aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom (ASCVD) under de kommande 10 åren. ASCVD inkluderar aterosklerotisk hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, stroke, bröstsmärta känd som angina eller kraftigt förträngda kranskärl), perifer artärsjukdom och stroke eller övergående ischemisk attack. För att göra detta använder kalkylatorn nio uppgifter - kön, ålder, ras, totalkolesterol, HDL-kolesterol, systoliskt blodtryck, aktuell behandling för högt blodtryck, diagnos av diabetes, rökvanor. De nya riktlinjerna rekommenderar en statin för till synes friska personer med en risk på 7,5 % eller högre.

Kardiologen Paul Ridker och epidemiologen Nancy Cook, båda vid Harvard Medical School, säger att kalkylatorn sannolikt överskattar risken för ASCVD för många människor. En sådan överskattning skulle innebära att miljontals i övrigt friska människor skulle ta ett statin på lång sikt utan hälsofördelar men med reell risk för skadliga biverkningar.

Bestäm vem som behöver en statin

Kalkylatorkontroversen påverkar inte någon i kategorierna 1, 2 eller 3 ovan. För dem har en betydande mängd forskning visat att fördelarna med att ta en statin vida överväger riskerna. Det påverkar de som ännu inte har utvecklat synliga former av ASCVD.

Till exempel, vad händer om din LDL är hög, säg 150 mg/dL, och räknaren säger att du har 8 % risk att utveckla ASCVD under de kommande 10 åren? De nya riktlinjerna säger "ta en statin." Men riktlinjer är just det – information som vägleder ett beslut, inte för att diktera det. Det bästa tillvägagångssättet för sådana individer är att ha en diskussion med en betrodd läkare.

Vissa av mina patienter skulle föredra att inte börja ta medicin i denna situation. Jag skulle råda dem att prova hälsosammare matvanor som medelhavskost och träna mer. Livsstilsförändringar bör alltid prioriteras – även om en statin behövs. Andra föredrar att börja ta en statin och jag håller med om det beslutet.

En av sakerna som de nya riktlinjerna har klargjort är vilken statin som ska användas. Det finns sju på marknaden: atorvastatin (generiskt, Lipitor), fluvastatin (generiskt, Lescol), lovastatin (generiskt, Mevacor), pitavastatin (Livalo), pravastatin (generiskt, Pravachol), rosuvastatin (Crestor) och simvastatin (generiskt, Zokor). Riktlinjerna säger att simvastatin, atorvastatin och rosuvastatin är de som har bäst bevis för att förebygga hjärtinfarkt och stroke.

Senare kan genetiska tester hjälpa till att bättre bedöma en persons risk för ASCVD och avgöra vilken statin som fungerar bäst. Tills dess är de nya riktlinjerna ett steg framåt för att förebygga.