胆固醇指南更新：心脏病风险计算器争议

对于心脏健康和疾病领域来说，这几天真是混乱不堪。 上周，美国心脏协会和美国心脏病学会发布了新的指南，颠覆了之前服用降胆固醇他汀类药物的建议。 几天后，两名哈佛大学医生对指南中包含的计算器的准确性提出质疑，称这会导致许多人不必要地服用他汀类药物。 这个故事成为《纽约时报》的头条新闻，并导致政策委员会进行闭门审查。

计算器争议旨在改进这个有用的工具。 我只是希望它不会让人们不信任这些指南，我相信这将有助于防止比以前更多的心脏病、中风和过早死亡。

新指南如何改变一切

之前的指南建议，如果有害的低密度脂蛋白胆固醇水平高于一定水平，人们就服用他汀类药物。 该指南还建议许多人将 LDL 水平降低至 70 毫克每分升 (mg/dL)，即使这意味着服用他汀类药物和其他药物，但这一策略从未被证明可以预防心脏病或中风。

新指南不再关注“数字”，而是关注心脏病或中风的风险。 现在建议进行统计：

1. jeder, der eine Herz-Kreislauf-Erkrankung hat, einschließlich Angina (Brustschmerzen bei körperlicher Betätigung oder Stress), einen früheren Herzinfarkt oder Schlaganfall oder eine andere verwandte Erkrankung
2. jeder mit einem sehr hohen Gehalt an schädlichem LDL-Cholesterin (im Allgemeinen ein LDL über mehr als 190 mg/dL)
3. jeder mit Diabetes im Alter zwischen 40 und 75 Jahren
4. jeder mit einer Wahrscheinlichkeit von mehr als 7,5 %, in den nächsten 10 Jahren einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden oder eine andere Form von Herz-Kreislauf-Erkrankung zu entwickeln.

指南中包含的计算器旨在估计一个人在未来 10 年内患动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 的机会。 ASCVD 包括动脉粥样硬化性心脏病（心肌梗塞、中风、称为心绞痛的胸痛或冠状动脉严重狭窄）、外周动脉疾病以及中风或短暂性脑缺血发作。 为此，计算器使用九项信息：性别、年龄、种族、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、收缩压、当前高血压治疗、糖尿病诊断、吸烟习惯。 新指南建议对于风险为 7.5% 或更高的表面健康人群使用他汀类药物。

哈佛医学院的心脏病学家 Paul Ridker 和流行病学家 Nancy Cook 表示，该计算器可能高估了许多人患 ASCVD 的风险。 这种高估意味着数百万原本健康的人将长期服用他汀类药物，这对健康没有任何好处，但确实可能产生有害的副作用。

决定谁需要他汀类药物

计算器争议不会影响上述第 1、2 或 3 类中的任何人。对他们来说，大量研究表明服用他汀类药物的好处远远大于风险。 它影响那些尚未出现明显 ASCVD 形式的人。

例如，如果您的 LDL 很高，例如 150 mg/dL，而计算器显示您在未来 10 年内患 ASCVD 的风险为 8%，该怎么办？ 新指南说“服用他汀类药物”。 但指导方针就是这样——指导决策的信息，而不是命令决策的信息。 对于此类人来说，最好的方法是与值得信赖的医生进行讨论。

我的一些患者在这种情况下不愿意开始服药。 我建议他们尝试更健康的饮食习惯，例如地中海饮食，并多运动。 即使需要他汀类药物，生活方式的改变也应始终是首要任务。 其他人会更愿意开始服用他汀类药物，我同意这个决定。

新指南明确的一件事是使用哪种他汀类药物。 市场上有七种药物：阿托伐他汀（仿制药，立普妥）、氟伐他汀（仿制药，Lescol）、洛伐他汀（仿制药，Mevacor）、匹伐他汀（仿制药，Livalo）、普伐他汀（仿制药，Pravachol）、瑞舒伐他汀（仿制药，Crestor）和辛伐他汀（仿制药，Zokor）。 指南称，辛伐他汀、阿托伐他汀和瑞舒伐他汀是预防心脏病和中风的最佳证据。

随后，基因检测可以帮助更好地评估一个人患 ASCVD 的风险，并确定哪种他汀类药物效果最好。 在那之前，新的指导方针是预防方面向前迈出的一步。