$38 398 for et enkelt skudd av et veldig gammelt kreftmedisin

$38 398 for et enkelt skudd av et veldig gammelt kreftmedisin

Dr. Josie Tenore og Paul Hinds ble introdusert av en felles venn i 2017 og hadde ikke vært sammen lenge da hun fastsatte loven: han måtte sjekkes ut.

"Jeg dater ikke folk som ikke bryr seg om helsen deres," sa Tenore, som praktiserer kosmetisk dermatologi Funksjonell medisin i en forstad til Chicago.

En av Hinds' blodprøver i sommer ga et alarmerende resultat: Hans prostataspesifikke antigen, eller PSA, var veldig høyt. En biopsi bekreftet at han hadde avansert prostatakreft.

Det er ikke mange praktiske alternativer for behandling av prostatakreft, som vanligvis utvikler seg så lenge testosteronnivået forblir høyt. Marihuana dukker opp for å senke testosteronnivået, så Paul administrerte en flytende form for cannabis i flere uker etter diagnosen. Det halverte PSA-en hans, men Hinds, en cybersikkerhetsekspert som liker yoga og sykling, "var helt ute av hodet og kunne ikke fungere," husket Tenore.

Mens Tenore ledet sine avgjørelser, prøvde Hinds deretter en prosedyre kalt høyfrekvent ultralydbehandling, men den mislyktes. Og sommeren 2019 fjernet legene hans prostata. Likevel steg PSA-nivåene igjen og legene slo fast at kreften hadde metastasert. Det eneste alternativet var å redusere Hinds' testosteronnivå drastisk – enten gjennom kirurgi eller medisiner som blokkerer alt testosteron. I mai 2021 fikk Paul sin første intramuskulære injeksjon av Lupron Depot, et merkenavn for leuprolid, som er designet for å undertrykke frigjøringen av hormonet fra prostata i tre måneder. I august fikk han sin andre sjanse.

Og så kom regningene.

Pasienten:Paul Hinds, nå 60, ​​er forsikret av United Healthcare gjennom en COBRA-plan drevet av hans tidligere arbeidsgiver.

Medisinsk tjeneste:To tre-måneders Lupron-depotinjeksjoner for metastatisk prostatakreft.

Tjenesteleverandør:University of Chicago Medicine, et nonprofit-system for 900 leger som inkluderer et medisinsk senter med 811 senger, et forstadssykehus, Pritzker School of Medicine og poliklinikker og legekontorer i hele Chicago-området.

Hele regningen:$73.812 for de to skuddene ($35.414 for det første, $38.398 for det andre), inkludert laboratoriearbeid og medisinske utgifter. United Healthcares forhandlede pris for de to skuddene pluss tilknyttede gebyrer var $27.568, hvorav forsikringsselskapet betalte $19.567. Etter mer enn et år med pruting med sykehuset og forsikringsselskapet, ble Hinds' andel av regningene satt til nesten 7000 dollar.

Hva gir:Det første problemet er nådeløse prisøkninger på gamle medisiner som fortsatt er merkevare, mens produsenter finner måter å forlenge patenter i flere tiår og opprettholde salget gjennom markedsføring.

Selv om Lupron ble oppfunnet i 1973, mottok produsenten patentutvidelser i 1989 ved å tilby en slow-release versjon. Legemiddelprodusenter bruker ofte denne taktikken for å utvide sine eksklusive rettigheter til å selge et produkt.

Utviklingen av Lupron Depot som en intramuskulær injeksjon som undertrykte testosteron i flere måneder, forbedret pasientens etterlevelse og gjorde det også mulig for produsenten Abbott Laboratories og dens japanske partner Takeda å utvide sine patenter på stoffet inn på 2000-tallet, Dr. Gerald Weisberg, en tidligere Abbott-forsker som har kritisert selskapets prispolitikk.

I de påfølgende årene økte Abbott og Takeda, i et joint venture kalt TAP Pharmaceuticals, jevnlig prisen på deres sakte-utgivelsesprodukt. I 2000 var gjennomsnittlig amerikansk engrospris for et tremåneders tilbud $1245; for øyeblikket er tallet $5,866. (Den er laget i USA av AbbVie nå.)

I Storbritannia, hvor helsehjelp generelt er gratis og Takeda selger stoffet under navnet Prostap, kan alle leger kjøpe en tremåneders dose for ca $260.

Det er sannsynlig at Chicago Medicine, der Hinds fikk skuddene sine, betalte noe nær den britiske prisen. Det er fordi helsesystemets sykehus på Chicagos South Side deltar i et føderalt program kalt 340B, som lar sykehus som betjener lavinntektsbefolkninger kjøpe medisiner med høye rabatter.

Lupron Depot gis som en enkel injeksjon i muskelen. Det tar bare noen få minutter å bli administrert av en sykepleier eller lege. Sykehussystemer som Chicago Medicine kan imidlertid kreve høye avgifter for slike tjenester for å øke inntektene, sier Morgan Henderson, senior dataforsker ved Hilltop Institute ved University of Maryland-Baltimore County. Chicago Medicine nektet å si hva det betalte for stoffet.

Mens amerikanske legemiddelprodusenter kan prise medisiner slik de vil, har TAP tidligere havnet i problemer med Lupron-salgspolitikken. I 2001 betalte det seg etter en etterforskning av justisdepartementet en sluttvederlag på 875 millioner dollar for ulovlig å stimulere salg ved å gi urologer gratis og rabatterte flasker med stoffet samtidig som de lar dem fakturere Medicare full pris.

Siden den gang har mange andre medisiner for å senke testosteronnivået kommet på markedet, inkludert en pille, Relugolix (Orgovyx). Hvorfor skal ikke en pasient bruke dem?

Lupron Depot er langtidsvirkende, lett å tilberede og lagre, og bruker en liten nål, som noen pasienter foretrekker, Dr. Brian McNeil, urologisjef ved University Hospital of Brooklyn. Orgovyx er praktisk, men "en pasient må være veldig medgjørlig. Du må ta den til omtrent samme tid hver dag," sa han. "Noen mennesker bare glemmer."

Men det er en annen viktig faktor som kan forklare Lupron Depots fortsatte popularitet blant medisinske leverandører: Leger og sykehus kan tjene titusenvis av dollar på hvert besøk ved å øke prisene og administrative avgifter – slik de gjorde med Hinds. Hvis alt de gjør er å skrive ut en resept på en medisin som kan tas hjemme, tjener de ingenting.

På spørsmål om denne høye pasientavgiften og muligheten til å bruke alternativer, sa Uniteds talskvinne Maria Gordon Shydlo at betalingen er "passende basert på medlemmets sykehuskontrakt og fordelsplan," og la til at forsikringsselskapet oppfordrer kunder til å shoppe rundt for den beste kvaliteten og prisen.

Oppløsning:Lupron Depot-skuddene gjorde ikke bare Hinds sløve, men var bokstavelig talt en smerte i bakenden. "Hver gang han var syk i to uker," sa Tenore. Etter å ha gjennomgått sin første regning for Lupron-skuddet, ba Tenore Hinds spørre legen om det fantes et billigere medikament som var lettere å ta.

Etter det andre skuddet i august 2021 fortalte en farmasøyt at han kunne få pillen i stedet. Legen hans skrev ut Orgovyx i tre måneder til Hinds i november i fjor, som han betalte $216 for og forsikringsselskapet betalte over $6000. Medisinen Listeprisen er omtrent 2700 dollar en måned. Det er bevis at Orgovyx virker litt bedre enn leuprolid.

Orgovyx var en «no-brainer», sa Hinds. "Hvorfor vil du ha sår rumpe i to uker når du kan ta en pille som virker raskere, fungerer på samme måte og renser kroppen for testosteron raskere?"

Mens Orgovyx i økende grad brukes mot prostatakreft, forblir Lupron og andre injeksjoner vanligvis standardbehandlingen, sa sykehusets talskvinne Ashley Heher. Klinikere "jobber med pasienter for å finne ut hvilke behandlinger som er mest medisinsk effektive og, om nødvendig, for å identifisere rimelige alternativer som kan være mindre økonomisk tyngende på grunn av begrensninger i forsikringsdekningen," sa hun.

Hinds var overrasket over størrelsen på anklagene. I løpet av måneder med telefonsamtaler og e-poster reverserte sykehuset og innførte deretter deler av gebyret på nytt, og gikk deretter med på en månedlig betalingsplan på $666,34 i juli. Etter at Hinds foretok to betalinger, kunngjorde sykehuset 29. august at det ville si opp avtalen og sende resten av regningen til et inkassobyrå. To uker senere gjeninnførte sykehuset betalingsplanen – etter at KHN spurte om kanselleringen.

Hinds forblir aktiv, selv om sykkelturene hans er blitt forkortet fra 50 eller 60 miles til rundt 30, sa han.

Han er takknemlig for å ha Tenore som pro bono-rådgiver og føler med de som mangler en kunnskapsrik guide gjennom den økonomiske labyrinten av sykdom og helsevesen.

"Jeg har Dr. Josie som en talsmann som kjenner systemet," sa Hinds.

Tar bort dette:Første tips: Hvis du får foreskrevet en infusjon eller injeksjon, spør legen din om det finnes billigere orale medisiner for å behandle tilstanden din. I tillegg kan mange medisiner administrert ved injeksjon - de som administreres "subkutant" i stedet for i en muskel - administreres av en pasient hjemme, og unngå høye administrative avgifter. Medisiner som Dupixent for eksem faller inn i denne kategorien.

Husk at hvor du mottar behandling kan utgjøre en stor forskjell i gebyrene dine: A Studie funnet at ledende amerikanske kreftsentre krever enorme tilleggsavgifter fra private forsikringsselskaper for injeksjoner eller infusjoner av medisiner. En annen studie fant at sykehussystemer krever et gebyr i gjennomsnitt 86 % mer enn private klinikker for infusjoner av kreftmedisiner. Og andelen kreftinfusjoner utført i sykehusdrevne klinikker økte 6 % i 2004 til 43 % i 2014 og har vokst siden den gang.

I henhold til en lov som trådte i kraft i 2021, skal sykehus må være oppført gebyrene deres, selv om de for øyeblikket gjør det på en måte som ikke er brukervennlig. Men det er verdt å ta en titt på prislisten – sykehusets betaler – for å prøve å tyde pris og påslag for medisinene dine. Hvis du er i ferd med å få utført en injeksjon, infusjon eller prosedyre i et sykehussystem, be om et estimat på gjelden din i god tid.

Dan Weissmann bidro med lydportrettet med denne historien.

Månedens regning er en crowdsourcet etterforskning av KHN Og NPR de medisinske regningene dissekert og forklart. Har du en interessant medisinsk regning du vil dele med oss? Fortell oss om det!

.