Les médicaments courants en soins palliatifs peuvent présenter des risques imprévus importants pour les personnes atteintes de démence.

Les médicaments courants en soins palliatifs peuvent présenter des risques imprévus importants pour les personnes atteintes de démence.

Les soins palliatifs et leurs défis

Les soins palliatifs visent à offrir aux patients confort, paix et dignité en fin de vie. Pour le nombre croissant d’Américains atteints de démence qui entrent en soins palliatifs, le voyage est souvent long et imprévisible. Il est donc particulièrement important que les traitements soient adaptés aux objectifs de chaque personne et au stade de la maladie.

Une nouvelle étude de l'Université du Michigan publiée dansRéseau JAMA ouvert, a découvert que les médicaments couramment prescrits pour soulager les symptômes tels que l’agitation, l’anxiété et le délire – les benzodiazépines et les antipsychotiques – peuvent présenter des risques involontaires importants pour les personnes atteintes de démence en soins palliatifs.

Résultats de l'étude

Parmi plus de 139 000 résidents de maisons de retraite atteints de la maladie d'Alzheimer et de démences associées admis dans un établissement de soins palliatifs entre 2014 et 2018, les risques de mourir dans les six mois étaient 41 % plus élevés pour ceux qui prenaient une benzodiazépine après leur admission et 16 % plus élevés pour ceux qui prenaient un antipsychotique, par rapport aux patients similaires qui n'avaient pas reçu ces médicaments.

« La démence est désormais la maladie la plus courante chez les patients des soins palliatifs, mais bon nombre de ces patients ne meurent pas immédiatement. prévision Bien que la démence soit extrêmement difficile à déterminer, près d’un patient sur cinq vivra plus de six mois et perdra l’accès aux services de soins palliatifs dont il continue à avoir besoin. Il est donc essentiel que les médicaments utilisés pendant cette période favorisent, plutôt que diminuent, la qualité de vie. »

Lauren B. Gerlach, DO, MS, auteur principal et gériatre, Université du Michigan

Modes d’utilisation et risque accru

L'étude a analysé les données nationales de Medicare sur une période rare où les hospices étaient tenus de déclarer leurs données de prescription.

Aucun des participants à l’étude n’avait reçu de benzodiazépines ou d’antipsychotiques au cours des six mois précédant leur admission à l’hospice.

Néanmoins, près de la moitié (48 %) ont reçu une nouvelle prescription de benzodiazépines et 13 % ont reçu une prescription d'antipsychotiques après leur admission en soins palliatifs – la plupart au cours des premiers jours. La durée moyenne du séjour en hospice était supérieure à 130 jours, ce qui suggère que la plupart des patients n'étaient pas dans les derniers jours ou semaines de leur vie. Les benzodiazépines comprennent des médicaments tels que l'Ativan et le Valium, et les antipsychotiques comprennent Haldol et Zyprexa.

"Ces premiers modèles de prescription suggèrent que ces médicaments sont parfois utilisés dans le cadre de la pratique standard des soins palliatifs, plutôt que d'être entièrement adaptés à chaque personne", a déclaré Gerlach. "Pour de nombreux patients, ces médicaments peuvent apporter un soulagement significatif des symptômes pénibles, mais ils comportent également des risques. Nos résultats soulèvent la possibilité que les équipes de soins palliatifs réévaluent régulièrement l'utilisation des médicaments, en particulier au début des soins, lorsque la communication et la vigilance des patients et de leurs familles peuvent être considérées comme une priorité."

Les deux groupes de médicaments présentent des risques bien établis chez les personnes âgées, notamment la confusion, la sédation et les chutes. La Food and Drug Administration des États-Unis appelle à des avertissements sur les antipsychotiques en raison du risque accru de décès chez les patients atteints de démence. Des préoccupations similaires ont également été soulevées concernant les benzodiazépines.

Un décalage entre les politiques de soins palliatifs et les soins liés à la démence

Les résultats mettent également en évidence deux lacunes politiques majeures. Premièrement, il y a peu de surveillance continue de l’utilisation des médicaments dans les établissements de soins palliatifs. Les agences de soins palliatifs n'étaient tenues de communiquer des données détaillées sur les prescriptions au gouvernement fédéral qu'entre 2014 et 2018, ce qui rend cette courte période la seule pendant laquelle les chercheurs ont pu examiner les schémas nationaux de prescription.

"À l'heure actuelle, la prescription en soins palliatifs est une boîte noire", a déclaré Gerlach. "Les médicaments couverts par la couverture des soins palliatifs ne sont pas déclarés à Medicare, nous n'avons donc pratiquement aucune visibilité sur ce que reçoivent les patients. Cela rend impossible le contrôle de la sécurité ou de la qualité des prescriptions au niveau national."

Il existe également une différence dans la surveillance de l’utilisation des médicaments selon les différents contextes de soins. Les benzodiazépines et les antipsychotiques sont suivis dans le cadre des rapports sur la qualité des maisons de retraite, et l'utilisation des antipsychotiques a un impact direct sur le classement par étoiles des établissements dans l'outil de comparaison des soins des Centers for Medicare et Medicaid Services. Cependant, ces mêmes médicaments ne sont pas suivis dans les centres de soins palliatifs, ce qui laisse une lacune dans l'évaluation de la qualité des prescriptions et des rapports.

Deuxièmement, le délai de six mois pour l’admissibilité aux soins palliatifs de Medicare ne correspond souvent pas à l’évolution prolongée et incertaine de la démence. Environ 20 % des patients atteints de démence vivent plus de six mois et sortent de l’hospice, perdant ainsi l’accès aux services de soutien dont ils continuent d’avoir besoin.

"La couverture des soins palliatifs de Medicare a été conçue à l'époque où la plupart des patients admis étaient atteints d'un cancer et présentaient une progression prévisible à court terme", a déclaré Gerlach. « Pour les personnes atteintes de démence, dont la progression de la maladie peut prendre des années, nous avons besoin de modèles de soins et de prescription qui reflètent mieux leurs expériences. »

La nécessité de lignes directrices spécifiques pour les soins palliatifs pour la démence

L'équipe de Court a déjà montré qu'il existe de grandes différences entre les agences de soins palliatifs dans leurs modes de prescription des deux classes de médicaments, même lorsque les différences entre les patients sont prises en compte.

Dans les données nationales, les prescriptions de benzodiazépines variaient entre 12 % et 80 % des patients en soins palliatifs, et l'utilisation d'antipsychotiques variait entre 6 % et 62 %. Les grandes agences commerciales prescrivent

utilisaient ces médicaments beaucoup plus fréquemment.

L'année dernière, son groupe a rapporté dansJAMA psychiatrieont découvert que les patients atteints de démence admis dans un centre de soins palliatifs étaient trois fois plus susceptibles de recevoir des benzodiazépines et des antipsychotiques que les patients similaires qui n'étaient pas dans un centre de soins palliatifs.

"Une variation aussi importante suggère que dans certains cas, la prescription peut être influencée par la culture ou les politiques de l'agence de soins palliatifs", a déclaré Gerlach. « Et étant donné nos résultats liant la nouvelle utilisation de ces médicaments à une mortalité plus élevée, cette incohérence pourrait avoir de réelles conséquences sur les résultats pour les patients. »

Alors que 60 % des personnes atteintes de démence entrent désormais dans un centre de soins palliatifs au moins une fois et que la proportion de patients atteints de démence continue d'augmenter, Gerlach affirme que ces résultats mettent en évidence la nécessité de meilleures mesures de qualité spécifiques et de directives de prescription pour les soins palliatifs dans la démence.

« Nous avons besoin de plus de transparence dans les données de prescription et d’un soutien aux cliniciens en soins palliatifs pour qu’ils puissent prendre des décisions individualisées et fondées sur des preuves concernant les meilleurs soins de fin de vie possibles pour les patients atteints de démence. »

L'étude a été financée par l'Institut national sur le vieillissement des National Institutes of Health (K23AG066864, R01AG087073).

Outre Gerlach, les auteurs de l'étude comprennent Lan Zhang, PhD, Hyungjin Myra Kim Sc.D., Joan Teno M.D., MS. et Donovan T. Maust M.D., MS. Gerlach, Kim et Maust sont membres de l'Institut UM pour la politique et l'innovation des soins de santé ; Kim et Maust sont également membres du VA Center for Clinical Management Research.

Sources :