Vanlige hospicemedisiner kan utgjøre betydelige utilsiktede risikoer for personer med demens.

Vanlige hospicemedisiner kan utgjøre betydelige utilsiktede risikoer for personer med demens.

Hospice omsorg og dens utfordringer

Hospice omsorg har som mål å gi pasienter komfort, fred og verdighet ved livets slutt. For det økende antallet amerikanere med demens som kommer inn på hospice, er reisen ofte lang og uforutsigbar. Derfor er det spesielt viktig at behandlingen er i samsvar med hver persons mål og sykdomsstadium.

En ny studie fra University of Michigan publisert iÅpne JAMA-nettverk, har funnet ut at medisiner som vanligvis er foreskrevet for å lindre symptomer som agitasjon, angst og delirium – benzodiazepiner og antipsykotika – kan utgjøre betydelige utilsiktede risikoer for personer med demens på hospice.

Studieresultater

Blant mer enn 139 000 sykehjemsbeboere med Alzheimers sykdom og relatert demens innlagt på hospice mellom 2014 og 2018, var sjansen for å dø innen seks måneder 41 % høyere for de som tok et benzodiazepin etter innleggelse og 16 % høyere for de som tok et antipsykotika, sammenlignet med lignende pasienter som ikke fikk disse pasientene.

«Demens er nå den vanligste sykdommen blant hospicepasienter, men mange av disse pasientene dør ikke umiddelbart prognose Selv om demens er ekstremt vanskelig å fastslå, vil nesten én av fem pasienter leve lenger enn seks måneder og miste tilgangen til hospicetjenestene de fortsatt trenger. Derfor er det avgjørende at medisiner som brukes i løpet av denne tiden fremmer, i stedet for å redusere, livskvalitet."

Lauren B. Gerlach, DO, MS, hovedforfatter og geriater, University of Michigan

Bruksmønstre og økt risiko

Studien analyserte nasjonale Medicare-data fra en sjelden periode da hospice ble pålagt å rapportere sine reseptdata.

Ingen av studiedeltakerne hadde fått benzodiazepiner eller antipsykotika de seks månedene før hospiceinnleggelse.

Likevel fikk nesten halvparten (48 %) ny resept på benzodiazepiner og 13 % fikk resept på antipsykotika etter innleggelse på hospice – de fleste innen de første dagene. Gjennomsnittlig oppholdstid på hospice var mer enn 130 dager, noe som tyder på at de fleste pasientene ikke var i de siste dagene eller ukene av livet. Benzodiazepiner inkluderer medisiner som Ativan og Valium, og antipsykotika inkluderer Haldol og Zyprexa.

"Disse tidlige forskrivningsmønstrene tyder på at disse medisinene noen ganger brukes som en del av standard praksis i hospice omsorg, i stedet for å være helt skreddersydd til hver person," sa Gerlach. "For mange pasienter kan disse medisinene gi betydelig lindring av plagsomme symptomer, men de har også risiko. Resultatene våre øker muligheten for at hospiceteam regelmessig revurderer medisinbruk, spesielt tidlig i omsorgen når kommunikasjon og årvåkenhet til pasienter og familier kan betraktes som en prioritet."

Begge gruppene av medisiner har veletablerte risikoer hos eldre voksne, inkludert forvirring, sedasjon og fall. U.S. Food and Drug Administration ber om advarsler om antipsykotika på grunn av økt risiko for død hos pasienter med demens. Lignende bekymringer har også blitt reist om benzodiazepiner.

Et misforhold mellom hospicepolitikk og demensomsorg

Resultatene peker også på to store politiske hull. For det første er det lite pågående tilsyn med medisinbruk på hospice. Hospice-byråer var bare pålagt å rapportere detaljerte forskrivningsdata til den føderale regjeringen mellom 2014 og 2018, noe som gjorde den korte perioden til den eneste der forskere kunne undersøke nasjonale forskrivningsmønstre.

"Akkurat nå er forskrivning på hospice en svart boks," sa Gerlach. "Medikamenter som dekkes under hospice-dekning rapporteres ikke til Medicare, så vi har nesten ingen innsyn i hva pasienter får. Dette gjør det umulig å overvåke sikkerheten eller kvaliteten på forskrivning på nasjonalt nivå."

Det er også en forskjell i overvåking av medisinbruk på tvers av ulike omsorgsmiljøer. Både benzodiazepiner og antipsykotika spores som en del av kvalitetsrapportering for sykehjem, og bruk av antipsykotiske midler påvirker direkte fasilitetenes stjernerangeringer i Centers for Medicare og Medicaid Services' Care Compare Tool. Imidlertid spores ikke disse samme medisinene på hospice, noe som etterlater et gap i vurdering av forskrivningskvalitet og rapportering.

For det andre stemmer ikke seks månedersfristen for Medicare hospice-kvalifisering ofte med det langvarige og usikre forløpet av demens. Omtrent 20 % av hospicepasienter med demens lever lenger enn seks måneder og skrives ut fra hospice, og mister tilgang til støttende tjenester de fortsatt trenger.

"Medicare hospice-dekning ble designet når de fleste innlagte pasienter hadde kreft og hadde kortsiktig, forutsigbar progresjon," sa Gerlach. "For personer med demens, hvis sykdomsprogresjon kan ta år, trenger vi omsorg og forskrivningsmodeller som bedre reflekterer deres erfaringer."

Behovet for spesifikke retningslinjer for hospiceomsorg for demens

Rettens team har tidligere vist at det er store forskjeller mellom hospicebyråer i deres forskrivningsmønster av begge legemiddelklassene, selv når pasientforskjeller tas i betraktning.

I nasjonale data varierte benzodiazepinreseptene mellom 12 % og 80 % av hospicepasientene, og antipsykotisk bruk varierte mellom 6 % og 62 %. Store og kommersielle byråer foreskriver

brukte disse medisinene betydelig hyppigere.

I fjor rapporterte gruppen hennes innJAMA psykiatrifant at pasienter med demens som ble innlagt på hospice hadde tre ganger så stor sannsynlighet for å få benzodiazepiner og antipsykotika enn tilsvarende pasienter som ikke var på hospice.

"En så stor variasjon antyder at forskrivning i noen tilfeller kan være påvirket av kulturen eller politikken til hospicebyrået," sa Gerlach. "Og gitt resultatene våre som knytter ny bruk av disse medikamentene til høyere dødelighet, kan denne inkonsekvensen ha reelle konsekvenser for pasientutfall."

Med 60 % av personer med demens nå inn på hospice minst én gang og andelen hospicepasienter med demens fortsetter å øke, sier Gerlach at disse resultatene fremhever behovet for bedre, spesifikke kvalitetstiltak og foreskrivende retningslinjer for hospiceomsorg ved demens.

"Vi trenger mer åpenhet i forskrivning av data og støtte for hospiceklinikere for å ta evidensbaserte, individualiserte beslutninger om best mulig behandling ved livets slutt for pasienter med demens."

Studien ble finansiert av National Institute on Aging of the National Institutes of Health (K23AG066864, R01AG087073).

I tillegg til Gerlach inkluderer studiens forfattere Lan Zhang, PhD, Hyungjin Myra Kim Sc.D., Joan Teno M.D., M.S. og Donovan T. Maust M.D., M.S. Gerlach, Kim og Maust er medlemmer av U-M Institute for Healthcare Policy and Innovation; Kim og Maust er også medlemmer av VA Center for Clinical Management Research.

Kilder: