Powszechnie stosowane leki hospicyjne mogą stwarzać niezamierzone ryzyko dla osób chorych na demencję.

Powszechnie stosowane leki hospicyjne mogą stwarzać niezamierzone ryzyko dla osób chorych na demencję.

Opieka hospicyjna i jej wyzwania

Opieka hospicyjna ma na celu zapewnienie pacjentom komfortu, spokoju i godności u kresu życia. Dla rosnącej liczby Amerykanów chorych na demencję trafiających do hospicjów droga ta jest często długa i nieprzewidywalna. Dlatego szczególnie ważne jest, aby leczenie było spójne z celami i etapem choroby każdej osoby.

Nowe badanie przeprowadzone na Uniwersytecie Michigan opublikowane wSieć JAMA otwartaustaliło, że leki powszechnie przepisywane w celu łagodzenia objawów, takich jak pobudzenie, lęk i delirium – benzodiazepiny i leki przeciwpsychotyczne – mogą stwarzać znaczne niezamierzone ryzyko dla osób z demencją przebywających w hospicjach.

Wyniki badań

Wśród ponad 139 000 mieszkańców domów opieki chorych na chorobę Alzheimera i pokrewną demencję, przyjętych do hospicjów w latach 2014–2018, ryzyko śmierci w ciągu sześciu miesięcy było o 41% wyższe w przypadku osób, które przyjmowały benzodiazepiny po przyjęciu i o 16% wyższe w przypadku osób, które przyjmowały leki przeciwpsychotyczne, w porównaniu z podobnymi pacjentami, którzy nie otrzymywali tych leków.

„Demencja jest obecnie najczęstszą chorobą wśród pacjentów hospicjów, ale wielu z tych pacjentów nie umiera natychmiast prognoza Chociaż demencja jest niezwykle trudna do ustalenia, prawie co piąty pacjent będzie żył dłużej niż sześć miesięcy i utraci dostęp do usług hospicyjnych, których w dalszym ciągu potrzebuje. Dlatego niezwykle ważne jest, aby leki stosowane w tym okresie sprzyjały, a nie pogarszały jakość życia.

Lauren B. Gerlach, DO, MS, główna autorka i geriatra, Uniwersytet Michigan

Wzorce używania i zwiększone ryzyko

W badaniu przeanalizowano krajowe dane Medicare z rzadkiego okresu, w którym hospicja były zobowiązane do zgłaszania danych dotyczących recept.

Żaden z uczestników badania nie przyjmował benzodiazepin ani leków przeciwpsychotycznych w ciągu sześciu miesięcy przed przyjęciem do hospicjum.

Niemniej jednak prawie połowa (48%) otrzymała po przyjęciu do hospicjum nową receptę na benzodiazepiny, a 13% na leki przeciwpsychotyczne – większość w ciągu pierwszych kilku dni. Średnia długość pobytu w hospicjum wynosiła ponad 130 dni, co sugeruje, że większość pacjentów nie przebywała w ostatnich dniach lub tygodniach życia. Benzodiazepiny obejmują leki takie jak Ativan i Valium, a leki przeciwpsychotyczne obejmują Haldol i Zyprexa.

„Te wczesne schematy przepisywania leków sugerują, że leki te są czasami stosowane w ramach standardowej praktyki w opiece hospicyjnej, a nie w pełni dostosowane do potrzeb każdej osoby” – powiedział Gerlach. „W przypadku wielu pacjentów leki te mogą zapewnić znaczną ulgę w niepokojących objawach, ale niosą ze sobą ryzyko. Nasze wyniki wskazują, że zespoły hospicyjne regularnie oceniają stosowanie leków, szczególnie na początku opieki, kiedy komunikacja i czujność pacjentów i rodzin mogą być uważane za priorytet”.

Obie grupy leków niosą ze sobą dobrze poznane ryzyko u osób starszych, w tym dezorientację, uspokojenie i upadki. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków wzywa do ostrzeżenia dotyczącego leków przeciwpsychotycznych ze względu na zwiększone ryzyko śmierci u pacjentów z demencją. Podobne obawy zgłaszano także w odniesieniu do benzodiazepin.

Niedopasowanie polityki hospicyjnej do opieki nad osobami z demencją

Wyniki wskazują również na dwie główne luki w polityce. Po pierwsze, bieżący nadzór nad stosowaniem leków w hospicjach jest niewielki. Agencje hospicyjne miały obowiązek przekazywania rządowi federalnemu szczegółowych danych dotyczących przepisywania leków jedynie w latach 2014–2018, co oznaczało, że ten krótki okres był jedynym okresem, podczas którego badacze mogli zbadać krajowe wzorce przepisywania leków.

„W tej chwili przepisywanie leków w hospicjach to czarna skrzynka” – powiedział Gerlach. „Leki objęte opieką hospicyjną nie są zgłaszane do Medicare, więc prawie nie mamy wglądu w to, co otrzymują pacjenci. To uniemożliwia monitorowanie bezpieczeństwa lub jakości przepisywania leków na poziomie krajowym”.

Istnieją również różnice w monitorowaniu stosowania leków w różnych placówkach opieki. Zarówno benzodiazepiny, jak i leki przeciwpsychotyczne są monitorowane w ramach raportowania jakości domów opieki, a stosowanie leków przeciwpsychotycznych bezpośrednio wpływa na liczbę gwiazdek placówek w narzędziu porównywania opieki Centrów Medicare i Medicaid Services. Jednakże te same leki nie są monitorowane w hospicjach, co pozostawia lukę w ocenie jakości przepisywania leków i raportowaniu.

Po drugie, sześciomiesięczny termin kwalifikowania się do opieki hospicyjnej Medicare często nie pokrywa się z przedłużającym się i niepewnym przebiegiem demencji. Około 20% pacjentów hospicyjnych z demencją żyje dłużej niż sześć miesięcy i zostaje wypisanych z hospicjum, tracąc dostęp do usług wsparcia, których w dalszym ciągu potrzebują.

„Ochrona hospicyjna Medicare została zaprojektowana w sytuacji, gdy większość przyjmowanych pacjentów chorowała na raka i charakteryzowała się krótkotrwałą, przewidywalną progresją” – powiedział Gerlach. „W przypadku osób z demencją, których postęp choroby może trwać latami, potrzebujemy opieki i przepisywania modeli, które lepiej odzwierciedlają ich doświadczenia”.

Potrzeba szczegółowych wytycznych dotyczących opieki hospicyjnej nad demencją

Zespół Court wykazał już wcześniej, że istnieją duże różnice między agencjami hospicyjnymi w zakresie schematów przepisywania obu klas leków, nawet jeśli uwzględni się różnice między pacjentami.

Dane krajowe wskazują, że benzodiazepiny przepisywane na receptę wahały się od 12% do 80% pacjentów hospicjów, a zażywanie leków przeciwpsychotycznych wahało się od 6% do 62%. Duże i komercyjne agencje przepisują

istotnie częściej stosowały te leki.

W zeszłym roku jej grupa zgłosiła sięJAMA psychiatriaodkryli, że pacjenci z demencją przyjęci do hospicjum byli trzykrotnie bardziej narażeni na przyjmowanie benzodiazepin i leków przeciwpsychotycznych niż podobni pacjenci, którzy nie przebywali w hospicjum.

„Tak duże zróżnicowanie sugeruje, że w niektórych przypadkach na przepisywanie leków może mieć wpływ kultura lub polityka instytucji hospicyjnej” – stwierdził Gerlach. „Biorąc pod uwagę nasze wyniki łączące nowe zastosowanie tych leków z wyższą śmiertelnością, ta niespójność może mieć realne konsekwencje dla wyników pacjentów”.

Gerlach twierdzi, że skoro 60% osób chorych na demencję przynajmniej raz trafia do hospicjów, a odsetek pacjentów z demencją stale rośnie, Gerlach twierdzi, że wyniki te podkreślają potrzebę lepszych, konkretnych środków jakościowych i wytycznych dotyczących przepisywania leków w ramach opieki hospicyjnej dla osób z demencją.

„Potrzebujemy większej przejrzystości w zakresie przepisywania danych i wsparcia dla lekarzy hospicjów, aby mogli podejmować oparte na dowodach, zindywidualizowane decyzje dotyczące najlepszej możliwej opieki na koniec życia dla pacjentów z demencją”.

Badanie zostało sfinansowane przez Narodowy Instytut ds. Starzenia się Narodowego Instytutu Zdrowia (K23AG066864, R01AG087073).

Oprócz Gerlacha autorami badania są dr Lan Zhang, Hyungjin Myra Kim Sc.D., Joan Teno M.D., M.S. i Donovan T. Maust MD, M.S. Gerlach, Kim i Maust są członkami Instytutu Polityki i Innowacji w Ochronie Zdrowia U-M; Kim i Maust są także członkami VA Center for Clinical Management Research.

Źródła: