Medicamentos comuns de cuidados paliativos podem representar riscos indesejados significativos para pessoas com demência.

Medicamentos comuns de cuidados paliativos podem representar riscos indesejados significativos para pessoas com demência.

Cuidados paliativos e seus desafios

Os cuidados paliativos visam proporcionar aos pacientes conforto, paz e dignidade no final da vida. Para o número crescente de americanos com demência que entram em cuidados paliativos, a viagem é muitas vezes longa e imprevisível. Portanto, é particularmente importante que os tratamentos sejam consistentes com os objetivos e o estágio da doença de cada pessoa.

Um novo estudo da Universidade de Michigan publicado emRede JAMA aberta, descobriu que medicamentos comumente prescritos para aliviar sintomas como agitação, ansiedade e delírio – benzodiazepínicos e antipsicóticos – podem representar riscos não intencionais significativos para pessoas com demência em cuidados paliativos.

Resultados do estudo

Entre os mais de 139.000 residentes de lares de idosos com doença de Alzheimer e demências relacionadas internados em hospícios entre 2014 e 2018, as probabilidades de morrer no prazo de seis meses foram 41% mais elevadas para aqueles que tomaram uma benzodiazepina após a admissão e 16% mais elevadas para aqueles que tomaram um antipsicótico, em comparação com pacientes semelhantes que não receberam estes medicamentos.

“A demência é agora a doença mais comum entre os pacientes de cuidados paliativos, mas muitos destes pacientes não morrem imediatamente previsão Embora a demência seja extremamente difícil de determinar, quase um em cada cinco pacientes viverá mais de seis meses e perderá o acesso aos serviços de cuidados paliativos de que continuam a necessitar. Portanto, é fundamental que os medicamentos utilizados durante este período promovam, em vez de diminuir, a qualidade de vida.”

Lauren B. Gerlach, DO, MS, autora principal e geriatra, Universidade de Michigan

Padrões de uso e risco aumentado

O estudo analisou dados nacionais do Medicare de um raro período em que os hospícios eram obrigados a comunicar os seus dados de prescrição.

Nenhum dos participantes do estudo recebeu benzodiazepínicos ou antipsicóticos nos seis meses anteriores à admissão no hospício.

No entanto, quase metade (48%) recebeu uma nova prescrição de benzodiazepínicos e 13% recebeu uma prescrição de antipsicóticos após a admissão no hospício – a maioria nos primeiros dias. O tempo médio de permanência no hospício foi superior a 130 dias, sugerindo que a maioria dos pacientes não se encontrava nos últimos dias ou semanas de vida. Os benzodiazepínicos incluem medicamentos como Ativan e Valium, e os antipsicóticos incluem Haldol e Zyprexa.

“Esses padrões de prescrição precoce sugerem que esses medicamentos às vezes são usados ​​como parte da prática padrão em cuidados paliativos, em vez de serem completamente adaptados a cada pessoa”, disse Gerlach. “Para muitos pacientes, esses medicamentos podem proporcionar alívio significativo de sintomas angustiantes, mas também apresentam riscos. Nossos resultados levantam a possibilidade de que as equipes de cuidados paliativos reavaliem regularmente o uso de medicamentos, especialmente no início do atendimento, quando a comunicação e o estado de alerta dos pacientes e familiares podem ser considerados uma prioridade”.

Ambos os grupos de medicamentos apresentam riscos bem estabelecidos em idosos, incluindo confusão, sedação e quedas. A Food and Drug Administration dos EUA pede advertências sobre antipsicóticos devido ao aumento do risco de morte em pacientes com demência. Preocupações semelhantes também foram levantadas sobre os benzodiazepínicos.

Uma incompatibilidade entre as políticas de cuidados paliativos e os cuidados com a demência

Os resultados também apontam para duas grandes lacunas políticas. Primeiro, há pouca supervisão contínua do uso de medicamentos em cuidados paliativos. As agências de cuidados paliativos só foram obrigadas a comunicar dados detalhados de prescrição ao governo federal entre 2014 e 2018, tornando esse curto período o único durante o qual os investigadores puderam examinar os padrões de prescrição nacionais.

“No momento, a prescrição de cuidados paliativos é uma caixa preta”, disse Gerlach. "Os medicamentos abrangidos pela cobertura de cuidados paliativos não são comunicados ao Medicare, por isso temos quase nenhuma visibilidade sobre o que os pacientes estão a receber. Isto torna impossível monitorizar a segurança ou a qualidade da prescrição a nível nacional."

Há também uma diferença no monitoramento do uso de medicamentos em diferentes ambientes de atendimento. Tanto os benzodiazepínicos quanto os antipsicóticos são rastreados como parte dos relatórios de qualidade dos lares de idosos, e o uso de antipsicóticos impacta diretamente as classificações de estrelas das instalações na ferramenta de comparação de cuidados dos Centers for Medicare e Medicaid Services. No entanto, estes mesmos medicamentos não são rastreados nos cuidados paliativos, deixando uma lacuna na avaliação da qualidade da prescrição e na notificação.

Em segundo lugar, o prazo de seis meses para a elegibilidade para cuidados paliativos do Medicare muitas vezes não se alinha com o curso prolongado e incerto da demência. Aproximadamente 20% dos pacientes hospícios com demência vivem mais de seis meses e recebem alta do hospício, perdendo o acesso aos serviços de apoio de que continuam a necessitar.

“A cobertura de cuidados paliativos do Medicare foi projetada quando a maioria dos pacientes admitidos tinha câncer e apresentava progressão previsível e de curto prazo”, disse Gerlach. “Para as pessoas com demência, cuja progressão da doença pode levar anos, precisamos de modelos de cuidados e de prescrição que reflitam melhor as suas experiências”.

A necessidade de diretrizes específicas para cuidados paliativos para demência

A equipa do Tribunal demonstrou anteriormente que existem grandes diferenças entre as agências de cuidados paliativos nos seus padrões de prescrição de ambas as classes de medicamentos, mesmo quando as diferenças dos pacientes são tidas em conta.

Nos dados nacionais, as prescrições de benzodiazepínicos variaram entre 12% e 80% dos pacientes de cuidados paliativos, e o uso de antipsicóticos variou entre 6% e 62%. Agências grandes e comerciais prescrevem

usaram esses medicamentos com significativamente mais frequência.

No ano passado, seu grupo relatou emJAMA psiquiatriadescobriram que pacientes com demência internados em hospícios tinham três vezes mais probabilidade de receber benzodiazepínicos e antipsicóticos do que pacientes semelhantes que não estavam em hospícios.

“Uma variação tão grande sugere que, em alguns casos, a prescrição pode ser influenciada pela cultura ou pelas políticas da agência de cuidados paliativos”, disse Gerlach. “E dados os nossos resultados que ligam o novo uso destes medicamentos a uma mortalidade mais elevada, esta inconsistência pode ter consequências reais para os resultados dos pacientes.”

Com 60% das pessoas com demência a entrarem em cuidados paliativos pelo menos uma vez e a proporção de pacientes em cuidados paliativos com demência continuando a aumentar, Gerlach diz que estes resultados destacam a necessidade de medidas de qualidade melhores e específicas e de diretrizes de prescrição para cuidados paliativos na demência.

“Precisamos de mais transparência na prescrição de dados e apoio para que os médicos do hospício tomem decisões individualizadas e baseadas em evidências sobre os melhores cuidados possíveis no final da vida para pacientes com demência.”

O estudo foi financiado pelo Instituto Nacional sobre Envelhecimento dos Institutos Nacionais de Saúde (K23AG066864, R01AG087073).

Além de Gerlach, os autores do estudo incluem Lan Zhang, PhD, Hyungjin Myra Kim Sc.D., Joan Teno M.D., M.S. e Donovan T. Maust MD, MS. Gerlach, Kim e Maust são membros do Instituto de Política e Inovação em Saúde da U-M; Kim e Maust também são membros do VA Center for Clinical Management Research.

Fontes: