Vanliga hospicemediciner kan utgöra betydande oavsiktliga risker för personer med demens.

Vanliga hospicemediciner kan utgöra betydande oavsiktliga risker för personer med demens.

Hospicevård och dess utmaningar

Hospice vård syftar till att ge patienterna komfort, frid och värdighet i slutet av livet. För det växande antalet amerikaner med demens som kommer in på hospice är resan ofta lång och oförutsägbar. Därför är det särskilt viktigt att behandlingarna överensstämmer med varje persons mål och sjukdomsstadium.

En ny studie från University of Michigan publicerad iJAMA Network Öppna, har funnit att mediciner som vanligtvis ordineras för att lindra symtom som agitation, ångest och delirium – bensodiazepiner och antipsykotika – kan utgöra betydande oavsiktliga risker för personer med demens inom hospice.

Studieresultat

Bland mer än 139 000 boende på äldreboende med Alzheimers sjukdom och relaterade demenssjukdomar som lades in på hospice mellan 2014 och 2018, var oddsen att dö inom sex månader 41 % högre för dem som tog ett bensodiazepin efter inläggning och 16 % högre för dem som tog ett antipsykotiskt läkemedel, jämfört med liknande patienter som inte fick dessa patienter.

"Demens är nu den vanligaste sjukdomen bland hospicepatienter, men många av dessa patienter dör inte omedelbart prognos Även om demens är extremt svår att fastställa, kommer nästan en av fem patienter att leva längre än sex månader och förlora tillgången till de hospicetjänster de fortsätter att behöva. Därför är det avgörande att mediciner som används under denna tid främjar, snarare än minskar, livskvalitet."

Lauren B. Gerlach, DO, MS, huvudförfattare och geriatriker, University of Michigan

Användningsmönster och ökad risk

Studien analyserade nationella Medicare-data från en sällsynt period då hospices var tvungna att rapportera sina receptdata.

Ingen av studiedeltagarna hade fått bensodiazepiner eller antipsykotika under de sex månaderna innan hospice.

Trots det fick nästan hälften (48 %) ett nytt recept på bensodiazepiner och 13 % fick ett recept på antipsykotika efter inläggning på hospice – de flesta inom de första dagarna. Den genomsnittliga vistelsetiden på hospice var mer än 130 dagar, vilket tyder på att de flesta patienter inte var under de sista dagarna eller veckorna av livet. Bensodiazepiner inkluderar mediciner som Ativan och Valium, och antipsykotika inkluderar Haldol och Zyprexa.

"Dessa tidiga förskrivningsmönster tyder på att dessa mediciner ibland används som en del av standardpraxis inom hospice, snarare än att vara helt skräddarsydda för varje person," sa Gerlach. "För många patienter kan dessa mediciner ge betydande lindring av plågsamma symtom, men de medför också risker. Våra resultat ger upphov till möjligheten att hospiceteam regelbundet omvärderar medicinanvändning, särskilt tidigt i vården när kommunikation och vakenhet hos patienter och familjer kan anses vara en prioritet."

Båda grupperna av mediciner har väletablerade risker hos äldre vuxna, inklusive förvirring, sedering och fall. U.S. Food and Drug Administration efterlyser varningar om antipsykotika på grund av ökad risk för dödsfall hos patienter med demens. Liknande farhågor har också tagits upp om bensodiazepiner.

En bristande överensstämmelse mellan hospicepolicyer och demensvård

Resultaten pekar också på två stora politiska luckor. För det första är det lite pågående tillsyn av medicinanvändning på hospice. Hospicebyråer var endast skyldiga att rapportera detaljerade förskrivningsdata till den federala regeringen mellan 2014 och 2018, vilket gjorde den korta perioden till den enda under vilken forskare kunde undersöka nationella förskrivningsmönster.

"Just nu är förskrivning på hospice en svart låda," sa Gerlach. "Läkemedel som omfattas av hospice-täckning rapporteras inte till Medicare, så vi har nästan ingen insyn i vad patienterna får. Detta gör det omöjligt att övervaka säkerheten eller kvaliteten på förskrivningen på nationell nivå."

Det finns också en skillnad i övervakning av läkemedelsanvändning i olika vårdmiljöer. Både bensodiazepiner och antipsykotika spåras som en del av kvalitetsrapporteringen för vårdhem, och användning av antipsykotiska läkemedel påverkar direkt anläggningarnas stjärnbetyg i Centers for Medicare och Medicaid Services Care Compare Tool. Men samma mediciner spåras inte på hospice, vilket lämnar en lucka i bedömning av förskrivningskvalitet och rapportering.

För det andra, sex månaders deadline för Medicare hospice-berättigande är ofta inte i linje med det långvariga och osäkra förloppet av demens. Ungefär 20 % av hospicepatienter med demens lever längre än sex månader och skrivs ut från hospice och förlorar tillgången till stödtjänster de fortsätter att behöva.

"Medicare hospice-täckning utformades när de flesta antagna patienter hade cancer och hade kortsiktig, förutsägbar progression," sa Gerlach. "För personer med demens, vars sjukdomsprogression kan ta år, behöver vi vård och förskrivningsmodeller som bättre återspeglar deras erfarenheter."

Behovet av specifika riktlinjer för hospicevård för demenssjukdom

Domstolens team har tidigare visat att det finns stora skillnader mellan hospicebyråer i deras förskrivningsmönster av båda läkemedelsklasserna, även när patientskillnader beaktas.

I nationella data varierade bensodiazepinförskrivningen mellan 12 % och 80 % av hospicepatienterna, och användningen av antipsykotiska läkemedel varierade mellan 6 % och 62 %. Stora och kommersiella byråer föreskriver

använde dessa mediciner betydligt oftare.

Förra året rapporterade hennes grupp inJAMA psykiatrifann att patienter med demens som lades in på hospice löpte tre gånger så stor risk att få bensodiazepiner och antipsykotika än liknande patienter som inte var på hospice.

"En så stor variation tyder på att förskrivning i vissa fall kan påverkas av hospicebyråns kultur eller policy," sa Gerlach. "Och med tanke på våra resultat som kopplar ny användning av dessa läkemedel till högre dödlighet, kan denna inkonsekvens få verkliga konsekvenser för patienternas resultat."

Med 60 % av personer med demens som nu går in på hospice minst en gång och andelen hospicepatienter med demens fortsätter att öka, säger Gerlach att dessa resultat belyser behovet av bättre, specifika kvalitetsåtgärder och förskrivningsriktlinjer för hospicevård vid demenssjukdom.

"Vi behöver mer transparens när det gäller att förskriva data och stöd för hospicekliniker att fatta evidensbaserade, individualiserade beslut om bästa möjliga vård i livets slutskede för patienter med demens."

Studien finansierades av National Institute on Aging av National Institutes of Health (K23AG066864, R01AG087073).

Förutom Gerlach inkluderar studiens författare Lan Zhang, PhD, Hyungjin Myra Kim Sc.D., Joan Teno M.D., M.S. och Donovan T. Maust M.D., M.S. Gerlach, Kim och Maust är medlemmar i U-M Institute for Healthcare Policy and Innovation; Kim och Maust är också medlemmar i VA Center for Clinical Management Research.

Källor: