Montana will die vorherige Genehmigung als Patienten regulieren, Anbieter entschlüsseln Hindernisse für die Pflege
Als der Sohn von Lou und Lindsay Volpe im Alter von 11 Jahren eine chronische Darmerkrankung diagnostiziert wurde, benötigte ihr Gesundheitsversicherer eine ständige Vorabreadung von Arzneimitteln und Behandlungen – ein Prozess, in dem die Volpes häufig verzögerte kritische Versorgung ihres Sohnes verspätete.
„Sie abonnieren Ihre Versicherungspolice, Sie zahlen jahrelang und jahrelang mit der Hoffnung ein, dass es für Sie da sein wird, wenn Sie diesen Service benötigen“, sagte Lou Volpe. „Und schließlich, wenn du an die Tür klopfst und sagst: ‚Hey Leute, wir brauchen etwas Hilfe‘, fangen sie einfach wieder aufpedal.“
Die Volpes, die in Helena leben, und ihre Gesundheitsdienstleister haben mehr als 18 Monate auf diese Genehmigungen von Blue Cross und Blue Shield in Montana gedrängt-einschließlich einer viermonatigen Wartezeit im vergangenen Jahr um die Zulassung kostspieliger Infusionen, die daran arbeiteten, die ihres Sohnes zu kontrollieren Krankheit, bei der andere Behandlungen gescheitert waren.
„Es hat alles bei seiner Behandlung sehr verlangsamt und ich habe das Gefühl, dass er sich viel früher von dieser Situation erholen könnte“, sagte Lindsay Volpe.
Jetzt bringen die Volpes, andere Patienten und ihre Gesundheitsdienstleister das Problem in die Legislatur 2025 in Montana und sagen, es sei an der Zeit, dass Montana mit vielen anderen Staaten einschränkt, um zu begrenzen, wie und wann Versicherer Medikamente oder Behandlungen durch ihren Vorantriebsverfahren verweigern können, der als bekannt als „bekannt als“ vorherige Genehmigung. „
In diesem Monat führte ein demokratischer und republikanischer Gesetzgeber separate Gesetzesvorlagen ein oder entwarf sie, die die Fähigkeit der Krankenversicherer einschränken, eine vorherige Genehmigung für bestimmte Behandlungen und Medikamente zu verlangen. Ein dritter Gesetzgeber bereitete auch andere Maßnahmen vor.
Viele der medizinischen Anbieter des Staates stehen hinter den Bemühungen und sagen, dass die vorherige Genehmigung lebenswichtige Pflege verweigert und unnötig mehr und mehr Zeit aufsaugt, was sie besser mit Patienten verbracht werden könnten.
„Es hat in den letzten Jahrzehnten unglaublich zugenommen, bis zu dem Punkt, dass es eine der Hauptursachen für Burnout für Ärzte ist“, sagte Lauren Wilson, ein Kinderarzt von Missoula und ehemaliger Präsident des Montana -Kapitels der American Academy of Pediatrics. „Es verzögert nur die Patientenversorgung ohne guten Grund.“
Die Krankenversicherer von Montana bestehen jedoch darauf, dass sie Drogen und Behandlungen autorisieren, die als benötigt werden. Wenn ihre Überprüfungsmacht entfernt wird, werden die Kosten aufgrund der Versicherung, die für unnötige Behandlungen zahlt, weiter steigen, sagten sie.
Blue Cross und Blue Shield von Montana sagten, es kommentiere keine einzelnen Fälle wie die Volpes, sondern genehmigt die „überwiegende Mehrheit“ früherer Autorisierungsanfragen. Blue Cross, das die Krankenversicherung für 384.000 Menschen in Montana versichert oder verwaltet, prüft auch regelmäßig die vorherigen Autorisierungsverfahren und unternimmt Maßnahmen, um den Prozess zu beschleunigen.
„Frühere Genehmigungen sind eine Möglichkeit, um sicherzustellen, dass die Mitglieder zur richtigen Zeit die richtige Pflege am richtigen Ort erhalten, unnötige Dienstleistungen vermeiden und den Anbietern helfen, die Deckung zu verstehen, bevor ein Dienst liefert, sagte das Unternehmen in einer Erklärung.
Die Verweigerung der Pflege durch frühere Autorisierungsprozesse der Versicherer hat ebenfalls landesweit einen Nerv geschlagen.
Nach dem Devis -Schießen des CEO von UnitedHealthCare, Brian Thompson in New York City, gingen Kunden des Krankenversicherungsgiganten und anderer Verbraucher in die sozialen Medien, um die Branche wegen verweigerter Ansprüche und mickriger Erstattungen anzuprangern.
Und seitdem gab einer der größten Krankenversicherer des Landes, die Cigna -Gruppe, bekannt, dass sie in diesem Jahr 150 Millionen US -Dollar für die Reform ihres früheren Autorisierungsprozesses und damit verbundenen Dienstleistungen für Patienten und Gesundheitsdienstleister ausgeben würde.
In den letzten zwei Jahren haben nach Angaben der American Medical Association mehrere Staaten verabschiedet, die die vorherige Genehmigung einschränken, wobei New Jersey Beschränkungen über das Neujahr einbrachte. Die Gesetze, die von Gesundheitsdienstleistern angeführt wurden, sind im Allgemeinen eng, wenn und wie vorherige Genehmigung auftreten kann, und strengere Zeitpläne für die Überprüfung zu schaffen.
Gesetzgeber in mehreren Bundesstaaten, darunter Indiana, Nebraska, North Dakota, Virginia und Washington, haben in diesem Jahr frühere Genehmigungsrechnungen eingeführt.
In Montana geben lokale Krankenversicherer nicht leise der verstärkten Regulierung nach.
Sie stellen fest, dass die staatliche Regulierung der vorherigen Genehmigung nur etwa ein Viertel der Montaner mit einer Krankenversicherung betrifft, da große, selbstversicherte Pläne, die von nationalen Krankenversicherern verwaltet werden, unter den Bundesregeln unterliegen.
Die staatlichen Beschränkungen der vorherigen Genehmigung erhöhen die Kosten hauptsächlich für drei In-State-Versicherer-und schließlich ihre Kunden.
„Wir haben das Gefühl, dass unsere Aufgabe zu sagen ist:“ Ist das die beste Verwendung von Geld für unsere Mitgliedschaft? „Jackie Boyle, Senior Vice President für externe Angelegenheiten für die Kooperie von Mountain Health, sagte über die vorherige Genehmigung. „Wenn wir etwas genehmigen, tun wir es für jeden Patienten wie sie.“
Mountain Health mit Sitz in Helena versichert 55.000 Menschen in Montana, Idaho und Wyoming.
Demokratischer Staat Rep. Jonathan Karlen aus Missoula sponsert zwei Rechnungen: eine, um die vorherige Genehmigung für die meisten Generika, Inhalatoren und Insulin zu entfernen, und eine andere, die den Patienten nicht verweigert werden kann, wenn sie Versicherer wechseln, und auf die Genehmigung von der neue Versicherer. Die zweite Rechnung besagt auch, dass ein Verfahren oder eine Behandlung nur von einem Arzt mit einer passenden Spezialität abgelehnt werden kann.
Karlen sagte, dass Versicherer Hindernisse für die Sorgfalt aufstellen, um ihre Gewinne zu steigern, und es ist Zeit, diese Barrieren abzubauen.
„Die Menschen sollten medizinische Entscheidungen treffen, basierend auf dem, was sie und ihre Ärzte denken, nicht auf das, was ihre Versicherungsgesellschaft denkt“, sagte er. „Wenn ein Arzt sagt, dass Sie ein Medikament benötigen, haben Sie deshalb eine Versicherung – damit Sie das bekommen können.“
Der republikanische Rep. Buttrey von Great Falls sagte, er plane, eine Gesetzesvorlage einzuführen, die Kindern mit chronischen Darmkrankheiten wie dem Sohn der Volpes helfen und eine siebentägige Grenze vorliegt, um zu entscheiden, ob teure biologische Behandlungen genehmigt werden sollen. Wenn Versicherer die Frist nicht einhalten, wird das Medikament automatisch zugelassen.
Buttreys Rechnung würde auch die meisten rückwirkenden Ablehnungen beseitigen – wenn Versicherer sich weigern, für die Behandlung zu zahlen, die sie genehmigt hatten.
Der Senator Vince Ricci (R-Billings), Senator Vince Ricci, bereite andere Gesetzesvorlagen vor, die eine noch stärkere Sprache umfassen könnten, um die vorherige Genehmigung für Drogen für verschiedene Erkrankungen einzuschränken.
Gesundheitsdienstleister und Patienten haben die Begründung von Versicherern und Versprechen gehört, dass Verbesserungen vorgenommen werden, aber sie sagen, dass nichts passiert ist und dass es Zeit für den Staat ist, einzutreten.
„Wenn es keine Konsequenzen und keine Zähne für irgendetwas gibt, kann ich mich alles beschweren, was ich will, aber es scheint keine Veränderung zu verursachen“, sagte Kim Longcake, der pädiatrische Krankenschwester, der den Sohn der Volpes behandelt.
Longcake sagte, sie und ein anderer Spezialist in ihrem Büro habe die Zeit nachverfolgt, die sie in zwei Wochen mit früheren Autorisierungsanfragen verbracht haben.
„Je nachdem, wo Sie mich sehen möchten, buch ich vier bis sechs Monate“, sagte Longcake. „Wenn ich nicht 12 Stunden pro Woche damit verbracht habe, vorherige Autorisierungsmaterial zu machen, würde dies den Zugang zur Pflege verbessern.“
Die Volpes sagte arbeiten.
„Was er in diesem Alter durchgemacht hat, war wirklich übertrieben, über das hinaus, was für die Behandlung benötigt wurde, weil wir nicht die Fürsorge bekommen konnten, die er brauchte“, sagte seine Mutter. „Wenn wir nicht auf dieses Medikament umgestellt würden, würde er das immer noch tun.“
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