Der bundesstaatliche Sicherheitsmaßstab für Krankenhäuser kann die Notfallversorgung bei Schlaganfällen nicht genau beurteilen

Eine neue UCLA-Studie zeigt, dass ein weit verbreiteter bundesstaatlicher Sicherheitsmaßstab für Krankenhäuser grundsätzlich fehlerhaft ist, wenn er auf die Schlaganfall-Notfallversorgung angewendet wird, was möglicherweise Anreize schafft, die Krankenhäuser möglicherweise davon abhalten, lebensrettende Eingriffe bei den kränksten Patienten durchzuführen.

Die Studie, veröffentlicht in der Zeitschrift für Neurointerventionelle Chirurgie, untersuchte den Patient Safety Indicator 04 (PSI 04), eine „Failure-to-Rescue“-Messung, die von der US-amerikanischen Agentur für Forschung und Qualität im Gesundheitswesen (AHRQ) entwickelt wurde, um Todesfälle nach behandelbaren Komplikationen bei chirurgischen Patienten zu verfolgen. Die Studie analysierte Daten aus der landesweiten stationären Stichprobe, die 73.580 Schlaganfall-Thrombektomie-Eingriffe zwischen 2016 und 2019 abdeckte, zusammen mit detaillierten Übersichten aufeinanderfolgender Fälle an der UCLA.

Während angegeben wurde, dass die Metrik für elektive Eingriffe an relativ gesunden Patienten geeignet sei, kam die Studie zu dem Schluss, dass die Metrik für die endovaskuläre Thrombektomie ungeeignet sei, ein Notfallverfahren zur Entfernung von Blutgerinnseln bei Schlaganfallpatienten, die bei der Aufnahme bereits schwer erkrankt waren.

Diese Metrik wurde entwickelt, um vermeidbare Todesfälle zu identifizieren. Wenn sie jedoch auf die Notfallversorgung bei Schlaganfällen angewendet wird, weist sie eher auf unvermeidbare Komplikationen schwerer Schlaganfälle als auf Probleme mit dem Eingriff selbst hin. Die unbeabsichtigte Folge ist, dass Krankenhäuser, die den schwersten Patienten eine hervorragende Schlaganfallversorgung bieten, den Eindruck erwecken, dass ihre Sicherheitsbilanz schlecht ist.“

Dr. Melissa Marie Reider-Demer, die Erstautorin der Studie und UCLA Health DNP

PSI 04 wird ausgelöst, wenn Patienten nach einem Eingriff eine von fünf Komplikationen entwickeln (Lungenentzündung, Blutgerinnsel, Sepsis, Schock/Herzstillstand oder Magen-Darm-Blutungen) und anschließend im Krankenhaus sterben. Die Kennzahl wird landesweit von Medicare und einflussreichen Organisationen wie der Leapfrog Group für die öffentliche Berichterstattung, Qualitätsbewertungen von Krankenhäusern und leistungsbezogene Vergütungsprogramme verwendet.

Das UCLA-Team analysierte sowohl nationale Daten als auch detaillierte Fallberichte, um die Eignung der Metrik für die Schlaganfallversorgung zu beurteilen. Zu ihren Ergebnissen gehörten:

• PSI 04 trat landesweit bei 20,5 % der Schlaganfall-Thrombektomie-Patienten auf, was ein bis drei Größenordnungen mehr ist als alle anderen 17 Patientensicherheitsindikatoren (Median: 0,10 %).
• Die Schlaganfallrate lag weit über der Rate von 14,3 % für alle chirurgischen Eingriffe zusammen
• Unter den 18 bundesstaatlichen Patientensicherheitsindikatoren wies PSI 04 für alle Verfahren mit Abstand die höchste Ereignisrate auf, was darauf hindeutet, dass die Metrik grundsätzlich problematisch sein könnte

Im Comprehensive Stroke Center der UCLA untersuchten Forscher zwischen 2016 und 2018 jeden von PSI 04 gemeldeten Thrombektomiefall. Ein Expertengremium aus Neurointerventionalisten und Neurologen überprüfte jeden Fall und stellte fest:

• Alle Todesfälle bei Patienten standen im Zusammenhang mit Komplikationen des schweren Schlaganfalls und nicht mit der Thrombektomie
• EVT-Eingriffe machten 7,2 % der neurochirurgischen PSI 04-Flaggen aus, obwohl sie nur 1,5 % der neurochirurgischen Eingriffe ausmachten
• Kein einziger Fall stellte tatsächlich ein vermeidbares Sicherheitsrisiko dar

Die Autoren der Studie stellten fest, dass die Metrik aus zwei Hauptgründen fehlerhaft ist, wenn sie auf die Schlaganfall-Thrombektomie angewendet wird:

1. Die darin erfassten Komplikationen sind häufige Folgen schwerer Schlaganfälle selbst, nicht des Eingriffs. Bei Patienten mit schweren Schlaganfällen besteht unabhängig von der Behandlung ein hohes Risiko für Lungenentzündung, Blutgerinnsel und andere Komplikationen.
2. Im Gegensatz zu Patienten, die sich einer geplanten Operation unterziehen, sind Schlaganfallpatienten bereits vor dem Eingriff schwer erkrankt. Selbst wenn es zu Komplikationen kommt, haben diese schwer erkrankten Patienten im Vergleich zu relativ gesunden chirurgischen Patienten eine weitaus geringere Überlebenskraft.

„Wir bestrafen im Wesentlichen Krankenhäuser dafür, dass sie versuchen, Patienten zu retten, die bereits an einem Schlaganfall sterben“, sagte Dr. Reider-Demer. „Diese Verfahren geben schwer betroffenen Patienten ihre einzige Chance auf Überleben oder funktionelle Wiederherstellung, aber die aktuellen Maßstäbe lassen den Eindruck entstehen, dass die Krankenhäuser eine schlechte Versorgung bieten.“

Unbeabsichtigte Folgen

Die Forscher warnen, dass unangemessene Sicherheitskennzahlen schädliche Anreize schaffen können. Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass die öffentliche Berichterstattung über die chirurgische Sterblichkeitsrate einige Herzchirurgen dazu veranlasste, sich gesündere Patienten herauszupicken, um ihre Leistungsbewertung zu schützen, wodurch der Zugang für die kränksten Patienten, die am meisten Pflege benötigten, eingeschränkt wurde.

„Es besteht die ernsthafte Sorge, dass Krankenhäuser von der Durchführung einer Thrombektomie bei den schwersten Schlaganfallpatienten abgehalten werden könnten oder dass Schlaganfallzentren mit einer großen Anzahl kritisch erkrankter Patienten zu Unrecht bei der Qualitätsbewertung und Erstattung bestraft werden könnten“, sagte Dr. Jeffrey Saver, leitender Autor der Studie und stellvertretender Vorsitzender für klinische Forschung sowie Carol und James Collins-Vorsitzender der Abteilung für Neurologie an der UCLA Health.

Dieses Problem ist dringlicher geworden, da jüngste klinische Studien die Thrombektomie auf Patienten mit noch größeren Schlaganfällen ausgeweitet haben, bei denen die Sterblichkeitsrate trotz Intervention hoch, aber immer noch niedriger als ohne Intervention ist.

Ein Weg nach vorne

Die Centers for Medicare & Medicaid Services haben eine Überarbeitung des PSI 04 vorgeschlagen, um Patienten mit akuten Erkrankungen wie Schlaganfall auszuschließen, die als Hauptgrund für die Aufnahme aufgeführt sind. Die Umsetzung ist für das Geschäftsjahr 2027 geplant.

Nach Ansicht von Dr. Saver behebt die Überarbeitung wichtige Mängel.

„Diese Überarbeitung ist aus klinischer Sicht sinnvoll“, sagte Dr. Saver. „Die aktuelle Kennzahl identifiziert keine vermeidbaren Ereignisse in der Schlaganfallversorgung und birgt das Potenzial, die Öffentlichkeit über die Krankenhausqualität in die Irre zu führen und gleichzeitig Anreize zu schaffen, die den am stärksten erkrankten Patienten schaden könnten.“

Quellen: