Soll Alzheimer ohne Symptome diagnostiziert werden? Vorschlag zur Verwendung von Bluttests sorgt für Aufregung unter Wissenschaftlern
Unter Forschern ist eine Kontroverse über den Versuch entstanden, Blutuntersuchungen und Gehirnscans zur Diagnose von Alzheimer einzuführen, anstelle der seit Jahrzehnten verwendeten kognitiven Tests.
Befürworter dieser Änderung argumentieren, dass neue Biomarker-Tests Alzheimer in einem sehr frühen Stadium erkennen können — dem besten Zeitpunkt, um Behandlungen zur Rückkehr der Krankheit anzuwenden. Kritiker hingegen weisen darauf hin, dass diese gut gemeinte Initiative dazu führen könnte, dass Menschen anhand eines einzelnen Tests diagnostiziert werden, selbst wenn sie keine Symptome eines kognitiven Rückgangs aufweisen — und möglicherweise niemals welche entwickeln.
„Es besteht das Risiko, dass asymptomatischen Personen Unverständnis und Stress widerfährt, wenn wir ihnen mitteilen, dass sie Alzheimer haben. In den meisten Fällen wird jedoch in ihrem Leben nichts passieren“, sagt Nicolas Villain, ein Neurologe an der Sorbonne-Universität in Paris, der an einer am 1. November in JAMA Neurology veröffentlichten Arbeit1 mitgeschrieben hat und die neuen Diagnosekriterien kritisiert.
Plaques und Verwicklungen
Die Gehirne von Menschen mit Alzheimer weisen zwei wesentliche Merkmale auf: Plaques aus klebrigen Amyloid-β-Proteinen und Verwicklungen aus Tau-Proteinen. Die mit der Entwicklung dieser Plaques und Verwicklungen verbundene Neurodegeneration ist irreversibel, weshalb Forscher Behandlungen suchen, die gesunden Menschen helfen, diese Schäden vollständig abzuwenden.
In den letzten Jahren haben Unternehmen begonnen, Medikamente zu vermarkten, die den kognitiven Rückgang bei Alzheimer verlangsamen, indem sie Amyloid aus dem Gehirn entfernen, und Wissenschaftler haben hochgenaue Tests für sowohl Amyloid- als auch Tau-Proteine perfektioniert.
„Es ist diese Vereinigung der Möglichkeit einer weit verbreiteten, klinisch verfügbaren präzisen Diagnose mit der Möglichkeit, etwas gegen die Krankheit zu tun, die uns dazu veranlasst hat, die Kriterien zu aktualisieren“, sagt Clifford Jack, Spezialist für klinische Alzheimer- und Demenzforschung an der Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, der die Bemühungen zur Überarbeitung der Diagnosekriterien mitleitete. Jack und seine Kollegen in einer Arbeitsgruppe der Alzheimer-Vereinigung, einer gemeinnützigen Forschungs- und Interessenvertretung in Chicago, Illinois, veröffentlichten im Juni ihre Richtlinien2 in der Zeitschrift Alzheimer’s & Dementia.
Die Kriterien besagen, dass ein einzelnes abnormales Ergebnis in einem Kernset biomarkerbasierter Tests ausreicht, um Alzheimer zu diagnostizieren. Zu diesen Tests gehören Messungen der Amyloid- und Tau-Proteinspiegel im Blut oder Liquor sowie eine Positronen-Emissions-Tomographie (PET), die dabei hilft, Amyloid-Plaques zu quantifizieren.
Verheerende Diagnose
Doch Villain und seine Kollegen weisen in ihrer Kritik darauf hin, dass ein großer Teil der Menschen, die auf diese Weise diagnostiziert werden, niemals kognitive Symptome entwickeln würde: Ein 65-jähriger Mann, der amyloid-biomarker-positiv ist, hat ein Lebenszeitrisiko von etwa 22% für die Entwicklung einer Alzheimer-Demenz, was nur ungefähr 1,7-mal höher ist als das Risiko für eine ähnliche Person, die amyloid-biomarker-negativ ist.
Die Kritiker argumentieren außerdem, dass Menschen, die für einen einzelnen Biomarker positiv getestet werden und kognitiv unbeeinträchtigt sind, informiert werden sollten, dass sie ein Risiko für die Krankheit haben, jedoch keine offizielle Alzheimer-Diagnose erhalten sollten. Eine Person ohne Symptome, die entweder in mehreren Biomarker-Tests positiv getestet wird oder eine Genvariante hat, die das Risiko, an Alzheimer-Demenz zu erkranken, erheblich erhöht, könnte als „präsymptomatische“ Alzheimer-Diagnose klassifiziert werden, schreiben die Kritiker.
Jack erkennt an, dass Biomarker-Tests es ermöglichen, asymptomatische Personen mit der Krankheit zu diagnostizieren — jedoch besagen die Richtlinien, dass biologisch basierte Diagnosen dazu gedacht sind, die klinischen Bewertungen zu „unterstützen, aber nicht zu ersetzen“. Und die Arbeitsgruppe empfiehlt keine Alzheimer-Biomarker-Tests für gesunde Personen, sodass eine hypothetische positive Diagnose für jemanden ohne Symptome nicht eintreten sollte, sagt er.
Dennoch könnten die neuen Kriterien die Eignung für klinische Studien erweitern, die dazu beitragen könnten, Behandlungen für asymptomatische Personen zu entwickeln, so Jack. „Die Realität ist, dass jede Person, die letztendlich aufgrund von Alzheimer dement wird, eine Zeit lang asymptomatisch mit der Krankheit war“, sagt er. „Die Medizin muss sich in Zukunft darauf konzentrieren, wie man den Ausbruch von Symptomen verhindern kann, denn bis jemand symptomatisch wird, sind bereits umfangreiche irreversible Schäden aufgetreten.“
Nichts im Regal
Derzeit sind Medikamente für biomarker-positive, asymptomatische Personen bis auf klinische Studien nicht vorhanden, sagt Andrea Bozoki, eine kognitive Neurologin an der University of North Carolina School of Medicine in Chapel Hill, die die JAMA Neurology-Kritik mitverfasst hat. Dies würde solche Personen mit dem psychischen Schmerz zurücklassen, eine Diagnose für eine unheilbare Krankheit zu haben, jedoch ohne Behandlungsoptionen, sagt sie.
Die neuen Medikamente, die den kognitiven Rückgang, der durch die Krankheit verursacht wird, verlangsamen, sind in den Vereinigten Staaten nur für Personen zugelassen, die bereits an leichter kognitiver Beeinträchtigung leiden.
Bozoki befürchtet, dass die neuen Kriterien gesunde Menschen, die fürchten, gefährdet zu sein, oder die eine familiäre Vorbelastung für die Krankheit haben, dazu anregen werden, einen Arzt aufzusuchen, der für sie einen Biomarker-Test anordnet. Wenn sie diagnostiziert werden, sagt sie, könnten ihnen die neuen Alzheimer-Medikamente verschrieben werden. Diese haben sich in asymptomatischen Gruppen nicht als wirksam erwiesen, kostenzehntausende US-Dollar pro Jahr und bergen das Risiko von Hirnblutungen und tödlichen Anfällen.
Das wird es umso wichtiger machen, dass Forscher und Ärzte sicherstellen, dass sie Risiken und Unsicherheiten richtig kommunizieren, während Alzheimer-Tests und -Medikamente zugänglicher werden, so Winston Chiong, ein Neurologe und Ethiker an der University of California, San Francisco, der an keiner der Arbeitsgruppen beteiligt war.
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Dubois, B. et al. JAMA Neurol. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2024.3770 (2024).
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Jack, C. R. et al. Alzheimer. Dement. https://doi.org/10.1002/alz.13859 (2024).
