Eine Frau mit Multipler Sklerose wollte zu Hause die Treppe hinaufgehen können, ohne das Gleichgewicht zu verlieren. Ihr Arzt verschrieb ihr Medikamente, die halfen, doch dann lief die Genehmigung ihrer Versicherung für das Medikament aus.
Jaclyn Mayo leidet an Multipler Sklerose, einer Autoimmunerkrankung, die das Nervensystem schädigt und die Koordination und das Gleichgewicht beeinträchtigen kann. Um stabiler auf den Beinen zu sein, versuchte Mayo, Gewicht zu verlieren: Ein leichterer Körper belastet die Gelenke weniger und führt zu mehr Flexibilität.
Nachdem Mayo mit Diät und Bewegung nicht viel Glück hatte, verschrieb ihr Arzt Zepbound, ein GLP-1-Medikament zur Gewichtsabnahme, das den Appetit unterdrückt.
„Es hat mir wirklich geholfen“, sagte sie. „Ich konnte Treppen hoch und runter gehen, ohne das Gefühl zu haben, ich würde fallen.“
Als erfreulicher Bonus schien das GLP-1 bei Mayo auch andere MS-Symptome zu lindern: Sie begann nachts durchzuschlafen und das häufige Taubheitsgefühl in ihren Händen verschwand.
Nachdem sie sieben Monate lang auf Zepbound war, geriet sie in eine Versicherungsfalle: eine vorherige Genehmigung.
Im August wollte ihre Apotheke ihr Rezept nicht nachfüllen, und es war nicht klar, warum.
Sie rief ihren Apotheker an, dann ihre Arztpraxis, noch einmal den Apotheker, dann ihre Versicherungsgesellschaft. Nach einem Gespräch mit dem Pharmacy Benefit Manager der Versicherungsgesellschaft – einem Drittunternehmen, das die Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente für Versicherer überwacht – stellte Mayo fest, dass die Vorabgenehmigung, die ihr Versicherer für das Medikament erteilt hatte, die sogenannte Vorabgenehmigung, abgelaufen war.
Für bestimmte Behandlungen oder Tests, insbesondere für kostspielige, benötigen die Versicherer eine vorherige Genehmigung. Wenn dies der Fall ist, muss Ihr Arzt bei Ihrer Versicherungsgesellschaft einen Vorabgenehmigungsantrag stellen und erklären, warum Sie die Behandlung benötigen. Anschließend entscheidet der Versicherer, ob er die Behandlung als medizinisch notwendig erachtet und ob er die Kosten übernimmt.
Mayo hatte das Medikament zur Gewichtsreduktion weniger als ein Jahr lang eingenommen und verstand nicht, warum so bald eine neue vorherige Genehmigung erforderlich war. Sie sagte, sie habe nie einen Brief oder eine E-Mail erhalten, in der sie darüber informiert wurde, dass die Zeit bei ihrer ersten vorherigen Genehmigung abgelaufen sei. Als jemand mit einer chronischen Krankheit, sagte Mayo, behält sie den Überblick über ihre medizinischen Unterlagen. Sie habe das Gefühl, alles richtig gemacht zu haben, was die Situation ihrer Meinung nach besonders ärgerlich mache.
Ihr Arzt reichte die erforderlichen Unterlagen ein und stellte dann fest, dass die neue Genehmigung sieben bis zehn Werktage dauern würde.
Zu diesem Zeitpunkt hatte Mayo ihre Medikamente bereits seit zwei Wochen abgesetzt. Ihr Schlaf wurde immer schlechter und das prickelnde Taubheitsgefühl in ihren Händen kehrte zurück. Deshalb beantragte sie eine beschleunigte vorherige Genehmigung, erfuhr jedoch, dass ihr Arzt und nicht Mayo den Antrag auf eine dringende Untersuchung stellen müsste.
„Dieser bürokratische Aufwand war völlig vermeidbar“, sagte sie. „Und alles, was sie tun mussten, war, mir klar zu kommunizieren. Und dann hätte ich meine Medikamente ohne Verzögerungen fortsetzen können. Aber sie taten es nicht.“
Warum Versicherer eine vorherige Genehmigung wünschen
Ärzte sind oft frustriert über das vorherige Genehmigungsverfahren, aber Versicherer argumentieren, dass es hilft, die Kosten niedrig zu halten.
AHIP, die Versicherungshandelsgruppe, die früher als America’s Health Insurance Plans bekannt war, lehnte eine Interviewanfrage ab. In einer per E-Mail verschickten Erklärung heißt es jedoch, dass Vorabgenehmigungen eine wichtige Schutzmaßnahme seien, die dazu beitrage, sicherzustellen, dass Patienten eine sichere, evidenzbasierte Versorgung erhalten und den Versicherungsschutz bezahlbar halte.
In einem Brief aus dem Jahr 2024 sagte die American Medical Association, die Ärzte vertritt, dass die Art und Weise, wie Gesundheitspläne Vorabgenehmigungen nutzen, „undurchsichtig und übermäßig komplex“ sei, was zu Verzögerungen bei der Versorgung und einem größeren Verwaltungsaufwand führe.
Auch die Patienten sind frustriert. Eine kürzlich durchgeführte Umfrage ergab, dass jeder dritte versicherte Erwachsene vorherige Genehmigungen als „große Belastung“ beim Zugang zur Gesundheitsversorgung ansieht.
Mayo stieß wahrscheinlich auf Hürden bei der Vorautorisierung, weil ihr Arzt ein GLP-1, eine teure Medikamentenklasse, verschrieben hatte. Je kostspieliger die Behandlung, desto größer die Kontrolle, sagte Miranda Yaver von der University of Pittsburgh, die sich mit Gesundheitspolitik und Verwaltungsaufwand im Versicherungssystem befasst.
Probleme mit vorherigen Genehmigungen kommen häufig vor. Die politischen Entscheidungsträger könnten standardisieren, wie Versicherungsunternehmen vorherige Genehmigungsanfragen bewerten, um zu verhindern, dass mehr Amerikaner medizinische Störungen erleiden, sagte Yaver.
„Es ist ein lösbares Problem, wenn wir den Willen haben und die politischen Bedingungen reif sind. Ich glaube nicht, dass sie es zum jetzigen Zeitpunkt sind“, sagte sie.
Hier erfahren Sie, was Sie über die rechtzeitige Genehmigung vorheriger Autorisierungsanfragen wissen sollten.
1. Finden Sie heraus, wann Ihre vorherige Autorisierung abläuft
Einzelne Versicherungsunternehmen und sogar die einzelnen Pläne innerhalb dieser Unternehmen haben häufig unterschiedliche Richtlinien für vorherige Genehmigungen.
„Wie Sie sich vorstellen können, wird das zu einem absoluten Albtraum“, sagte der Arzt David Aizuss, Vorsitzender des Kuratoriums der AMA.
Während teure Behandlungen eher ins Visier der vorherigen Zulassungsprüfung geraten, sagte Aizuss, dass dies auch bei kostengünstigen Generika der Fall sei.
Um herauszufinden, wie lange Ihre vorherige Genehmigung gültig ist, wenden Sie sich an den Kundendienst Ihrer Versicherungsgesellschaft oder an den Leistungsmanager Ihrer Apotheke, je nachdem, wer für die vorherigen Genehmigungen Ihres Plans zuständig ist.
2. Zögern Sie nicht
Es ist nicht immer schnell, eine vorherige Genehmigung zu erhalten. Planen Sie daher Zeit ein, damit nichts schiefgehen kann.
Mayo brauchte fast drei Wochen, um die Frage der vorherigen Genehmigung für ihr GLP-1-Rezept zu klären. Sie beantragte zum ersten Mal das Nachfüllen etwa eine Woche bevor ihre Medikamente aufgebraucht waren, und blieb am Ende über zwei Wochen lang ohne das Medikament.
3. Bitten Sie Ihren Arzt, eine beschleunigte Untersuchung zu beantragen
Während Sie auf die Genehmigung Ihrer vorherigen Genehmigung warten, weiß Ihr Arzt möglicherweise nicht, wie viel Medikamente Sie noch haben, oder dass sich Ihr Gesundheitszustand möglicherweise verschlechtert. Sie können Ihren Arzt um eine beschleunigte Untersuchung bitten. Mayo stellte jedoch fest, dass Versicherungsunternehmen und PBMs dies nicht immer als Option anbieten.
Wann eine beschleunigte Überprüfung angemessen ist, bleibt fraglich, sagte Kaye Pestaina, Direktorin des Programms zum Patienten- und Verbraucherschutz bei KFF, einer gemeinnützigen Gesundheitsinformationsorganisation, zu der auch KFF Health News gehört.
„Niemand weiß genau, was dringend bedeutet“, sagte sie.
Bundesvorschriften verlangen, dass über dringende Anträge von Personen mit arbeitgeberbezogenen Plänen innerhalb von 72 Stunden entschieden wird. Und am 1. Januar trat eine Bundesverordnung in Kraft, die eine ähnliche Anforderung für alle Medicare Advantage-, Medicaid- und Kinderkrankenversicherungsprogrammpläne vorsieht. Diese Regel gilt jedoch nicht für Medikamente.
4. Erwägen Sie andere Behandlungsmöglichkeiten
Als Mayos Arzt ihr zum ersten Mal vorschlug, es mit GLP-1 zu versuchen, dauerte die Zulassung des spezifischen Medikaments lange. Als klar wurde, dass der Antrag wahrscheinlich abgelehnt werden würde, stornierte der Arzt den ursprünglichen Antrag und stellte einen Vorabgenehmigungsantrag für eine andere Marke von GLP-1, Zepbound. Es wurde genehmigt.
Fragen Sie Ihren Arzt nach Behandlungsalternativen. Krankenversicherungen verfügen über unterschiedliche Formulare – Listen von Arzneimitteln, die routinemäßig zugelassen werden. Es könnte einfacher sein, das Medikament zu wechseln, als darum zu kämpfen, dass Ihre Krankenkasse die Kostenübernahme genehmigt.
Beachten Sie jedoch, dass Ihre Versicherungsgesellschaft die Medikamentenliste Ihrer Krankenversicherung jederzeit ändern und von Ihnen die Einholung einer neuen Vorabgenehmigung verlangen kann.
5. Scheuen Sie sich nicht, Berufung einzulegen
Legen Sie Einspruch ein, auch wenn Sie befürchten, dass Sie verlieren. Yaver sagte, basierend auf den Forschungsergebnissen, die in ihrem Buch veröffentlicht werden sollen, Versicherungsschutz verweigert: Wie Krankenversicherer die Ungleichheit in den Vereinigten Staaten fördernEtwa in der Hälfte der Fälle gewinnen Personen, die gegen eine vorherige Genehmigung oder die Ablehnung eines Anspruchs Berufung einlegen.
Überlegen Sie zunächst, wohin Sie Ihren Einspruch richten sollen. Normalerweise handelt es sich um eine Versicherungsgesellschaft, aber wenn es sich bei der Behandlung, die Sie benötigen, um Medikamente handelt, kann es sich um eine PBM handeln.
Fügen Sie Ihrer Beschwerde detaillierte Unterlagen bei.
Wenn Sie versuchen, die Zulassung für ein bestimmtes Medikament zu erhalten, sollten Sie laut Yaver Unterlagen einreichen, aus denen hervorgeht, dass Sie andere Medikamente oder Behandlungen ausprobiert haben, die nicht gewirkt haben. Dies hilft bei der Durchsetzung Ihres Anliegens und kann den Prozess beschleunigen.
„Eigentlich habe ich gerade eine vorherige Genehmigung für mein Migränemedikament eingeholt“, sagte Yaver. „Es ging tatsächlich sehr schnell durch.“
Quellen: