Studie bestätigt, dass PSA-Screening Überleben und Sicherheit verbessert

Die 23-jährige ERSPC-Studie zeigt, dass nachhaltige, protokollierte PSA-Tests die Todesfälle durch Prostatakrebs senken und das Nutzen-Schaden-Verhältnis verbessern, was eine Verlagerung hin zu risikobasierten, patientenzentrierten Screening-Strategien unterstützt.

In einer aktuellen Studie veröffentlicht in Das New England Journal of MedicineForscher berichteten über die endgültige 23-Jahres-Analyse der European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC), in der Nutzen, Schaden und Auswirkungen auf die Praxis quantifiziert wurden.

Ausgewogenheit zwischen Früherkennung und Screening von Schäden

Eine Untersuchung im Zusammenhang mit der Prostata ist bei alternden Männern üblich, und die Screening-Richtlinien müssen eine frühe Erkennung mit potenziellen Schäden in Einklang bringen. Prostataspezifisches Antigen (PSA) ermöglicht eine frühere Erkennung; Dieses Versprechen muss jedoch gegen die Risiken falsch positiver Ergebnisse, Biopsien und Nebenwirkungen der Behandlung abgewogen werden. Eine Überdiagnose von indolenten Tumoren kann Angst hervorrufen und zu Eingriffen führen, die das Überleben möglicherweise nicht verlängern. Mittlerweile bedeuten längere Lebenserwartungen mehr Risikojahre, und es wird prognostiziert, dass die Zahl der Todesfälle durch Prostatakrebs weltweit zunehmen wird. Gesundheitssysteme benötigen Beweise, um die Verringerung der Sterblichkeit gegen die Lebensqualität und die verfügbaren Ressourcen abzuwägen. Weitere Forschung sollte das risikobasierte Screening verfeinern, um den Nutzen zu wahren und gleichzeitig unnötige Tests und Behandlungen zu minimieren.

Design der randomisierten ERSPC-Screening-Studie

Die Forscher führten eine multizentrische, randomisierte Studie in acht europäischen Ländern durch, die sich auf eine vorab festgelegte Kernkohorte von Männern im Alter von 55–69 Jahren zum Zeitpunkt der Randomisierung konzentrierte. Die Teilnehmer wurden entweder wiederholten PSA-Tests mit definierten Biopsieauslösern oder einer Kontrollgruppe zugeordnet, die nicht zum Screening eingeladen wurde. Das Screening wurde mithilfe standardisierter Hybritech-Assays durchgeführt; Die meisten Zentren luden alle vier Jahre Männer ein, während Schweden und Frankreich alle zwei Jahre und Belgien alle sieben Jahre Männer einluden. Übliche Biopsie-Grenzwerte lagen bei 3,0 ng/ml, mit länderspezifischen Zusatztests wie einer digitalen rektalen Untersuchung oder dem Verhältnis von freiem zu Gesamt-PSA, wenn die Ergebnisse grenzwertig waren.

Primäre und sekundäre Ergebnisse im ERSPC

Das primäre Ergebnis war die Prostatakrebssterblichkeit, die von verblindeten lokalen Komitees unter Verwendung eines einheitlichen Algorithmus entschieden wurde, wobei ein internationales Komitee Meinungsverschiedenheiten beilegte. Zu den sekundären Endpunkten gehörten die Inzidenz insgesamt und nach Risikokategorien der European Association of Urology (EAU) sowie fortgeschrittene Erkrankungen, definiert durch Lymphknoten- oder Knochenmetastasen oder einen PSA-Wert von mehr als 100 ng/ml.

Statistische Methoden und Sensitivitätsanalysen

Die Analysen folgten den Intention-to-Screen-Prinzipien. Durch Poisson-Regression geschätzte Ratenverhältnisse (keine Risikoverhältnisse); Methoden mit konkurrierendem Risiko waren für Todesfälle aus anderen Ursachen verantwortlich. Die absoluten Risikounterschiede, die Anzahl der einzuladenden Personen und die Anzahl der erforderlichen Diagnosen wurden mithilfe von Bootstrap-Resampling berechnet. Vorab festgelegte Analysen und Sensitivitätsanalysen untersuchten die Heterogenität der Zentren und die Auswirkungen der Abwesenheit. Das Stadieneinteilung der Tumorknotenmetastasen, die Gleason-Bewertung und die PSA-Werte dokumentierten den klinischen Schweregrad. Französische Zentren wurden von der Primäranalyse ausgeschlossen, da die Beteiligung unter 50 % lag und die Biopsie-Compliance gering war.

Mortalitätsreduktion und Wirksamkeit des Screenings im Alter von 23 Jahren

Nach einem Median von 23 Jahren betrug die Prostatakrebs-Mortalität 1,4 % in der Screening-Gruppe gegenüber 1,6 % in der Kontrollgruppe, was einer relativen Reduzierung um 13 % entspricht (Ratenverhältnis 0,87; 95 %-Konfidenzintervall). [CI]0,80–0,95) und eine absolute Risikoreduktion von 0,22 %. Für die Praxis übersetzt: Die Einladung von 456 Männern zum Screening verhinderte einen Todesfall durch Prostatakrebs, und die Diagnose von 12 Männern verhinderte einen Todesfall. Die Mortalität aus anderen Gründen war in beiden Gruppen mit etwa 49 % identisch, was darauf hindeutet, dass die Lebenserwartung den Nettovorteil bestimmt.

Screening verschiebt die Krebserkennung hin zu Erkrankungen im Frühstadium

Die Inzidenz von Prostatakrebs war beim Screening höher (Ratenverhältnis 1,30), was die Entdeckung zusätzlicher Tumoren mit geringem Risiko widerspiegelt. Die Ratenverhältnisse für Erkrankungen mit geringem Risiko, mittlerem Risiko, hohem Risiko und fortgeschrittener Erkrankung betrugen 2,14, 1,10, 0,95 bzw. 0,66, was auf eine Verlagerung hin zur früheren Erkennung von Krebserkrankungen und zur Reduzierung von Spätvorstellungen hindeutet.

Screening-Compliance und diagnostische Ausbeute

Die Compliance war hoch: 83 % der eingeladenen Männer nahmen an mindestens einer Runde teil, 28 % hatten mindestens einen positiven PSA-Test und 89 % unterzogen sich nach einem positiven Ergebnis einer Biopsie. Allerdings bestätigte nur etwa jede vierte Biopsie (ungefähr 24 %) Krebs. Diese Zahlen erklären, warum das Screening mehr Verfahren und Diagnosen erfordert, die die individuellen Ergebnisse möglicherweise nicht verändern. Um die Nichtteilnahme bereinigte Analysen zeigten einen etwas größeren Nutzen (Ratenverhältnis 0,84; 95 %-KI 0,76–0,92), was mit der Verwässerung in den primären Intention-to-Treat-Schätzungen übereinstimmt.

Konsistenz zwischen Zentren und Sensitivitätsergebnissen

Die Einbeziehung französischer Zentren mit kürzerer Nachbeobachtungszeit (Median 17 Jahre) ergab ähnliche Ergebnisse (Ratenverhältnis 0,84; 95 %-KI 0,76–0,93). Zentrumsspezifische Unterschiede im Screening-Intervall und der Biopsie-Compliance trugen zur beobachteten Heterogenität bei.

Dauerhaftigkeit der Sterblichkeitsleistung im Laufe der Zeit

Bei Männern, die die obere Altersgrenze des Protokolls ohne Krebsdiagnose erreichten (Median 72 Jahre), blieb der Mortalitätsvorteil lange nach Beendigung des Screenings bestehen, ließ jedoch mit der Zeit nach; Nach etwa sechs Jahren überschritt die Obergrenze des 95 %-KI für die Gefährdungsquote eins, was auf sinkende Renditen bei älteren Männern mit erheblicher konkurrierender Mortalität hinweist.

Vergleich mit Screening-Studien in den USA und Großbritannien

Zusammen mit anderen wegweisenden Studien verdeutlichen diese Ergebnisse, warum Design und Implementierung wichtig sind. In der US-amerikanischen PLCO-Studie verschleierte eine starke Kontamination des Kontrollarms durch opportunistische PSA-Tests die Unterschiede zwischen den Gruppen, und die Modellierung deutete darauf hin, dass die PLCO-Ergebnisse bei geringerer Kontamination mit einer Mortalitätsreduktion um 27–32 % vereinbar gewesen wären.

In der CAP-Studie im Vereinigten Königreich erreichte eine einzelne Einladung eine bescheidene Beteiligung (ungefähr 40 %) und führte nur zu einer geringen absoluten Reduzierung der Todesfälle (eine relative Reduzierung um 8 % und eine absolute Reduzierung um 0,09 % nach 15 Jahren). Zusammengenommen verdeutlichen diese Vergleiche, dass wiederholte, protokollierte und engagierte Tests notwendig sind, um eine frühzeitige Erkennung in weniger Todesfälle umzuwandeln und gleichzeitig übermäßige Schäden zu vermeiden.

Verbesserung des Schaden-Nutzen-Verhältnisses im Laufe der Zeit

Im Alter von 23 Jahren stieg die absolute Mortalitätsreduktion von 0,16 % im Alter von 16 Jahren auf 0,22 %, während die übermäßige Inzidenz von 31 auf 27 pro 1.000 Männer sank, was darauf hindeutet, dass sich das Schaden-Nutzen-Verhältnis im Laufe der Zeit verbesserte.

Implikationen für risikobasiertes und individualisiertes Screening

Langfristiges, protokolliertes PSA-Screening verringert die Zahl der Todesfälle durch Prostatakrebs, erhöht aber die Zahl der Tests, Biopsien und Diagnosen, viele davon bei Erkrankungen mit geringem Risiko. Die gemeinsame Entscheidungsfindung sollte das individuelle Risiko, den PSA-Ausgangswert, die Lebenserwartung und persönliche Werte berücksichtigen. Risikorechner und Methoden der Magnetresonanztomographie (MRT) können dazu beitragen, einen erhöhten PSA-Wert von der Notwendigkeit einer sofortigen Biopsie zu entkoppeln, während eine aktive Überwachung die Behandlung von Tumoren mit geringem Risiko ersparen kann.

Empfehlungen zur Optimierung der Prostata-Screening-Richtlinie

Programme sollten risikobasierte Intervalle einführen und Abbruchregeln für Männer mit sehr niedrigem PSA-Wert in der Lebensmitte oder begrenzter Lebenserwartung in Betracht ziehen. In der Studie wurde festgestellt, dass ein sehr niedriger Ausgangs-PSA oder ein PSA-Wert im Alter von 60 Jahren das Lebenszeitrisiko stark vorhersagt und bei Männern mit geringem Risiko längere Intervalle oder einen Abbruch des Screenings unterstützt. Insgesamt kann ein gezieltes Screening die Sterblichkeitsvorteile bewahren, Überdiagnosen und Überbehandlungen verringern und die Pflege besser auf das ausrichten, was den Patienten wichtig ist.

Quellen: