V Mississippi se pokrytí léků na hubnutí Medicaidem neujalo.

V Mississippi se pokrytí léků na hubnutí Medicaidem neujalo.

Hubnutí a Medicaid v Mississippi

April Hines se s váhou potýkala už od dospívání.

V posledních letech shodila z 272 kg na 174 kg, snížil se jí i tlak a hladina cukru v krvi. "Necítím se tak vyčerpaná jako dřív a mohla jsem znovu chodit do kostela," řekla.

Pomoc prostřednictvím léků

Hines, 46, připisuje své hubnutí Trulicity, součásti nové třídy drahých léků na hubnutí známých jako GLP-1 a jejímu pojištění Medicaid. "Je to požehnání," řekla.

Mississippi má jednu z nejvyšších mír obezity v zemi a mnoho poskytovatelů zdravotní péče bylo nadšeno, když Mississippi Medicaid začal v roce 2023 pokrývat GLP-1 pro lidi ve věku 12 let a starší. Pouze 13 států pokrývá léky na obezitu pro registrované uživatele Medicaid a Mississippi's Medicaid program má obvykle některé z nejpřísnějších požadavků na způsobilost.

Překážky k použití

Hines je jedním z relativně mála pojištěnců, kteří využili nové výhody Medicaid. Lékaři na hubnutí ve státě hlásí, že užívání brzdí celostátní nedostatek léků, státní proces předchozího schvalování léků a nedostatek reklamy. Pouze 2 % dospělých, kteří splňují kritéria založená na hmotnosti pro Medicaid v Mississippi, měla od prosince 2024 předepsáno GLP-1, podle zprávy státního výboru Medicaid Drug Utilization Review Board.

"Je trochu smutné vidět tolik lidí, kteří z toho nemají prospěch," řekl William Rosenblatt, rodinný lékař v Columbusu, který Hines léčí. "Tyto léky řeší základní příčiny mnoha zdravotních problémů."

Finanční dopady a legislativa

Již tak vzácné pokrytí velmi propagovaných léků na hubnutí Medicaidem by mohlo být ještě omezenější. Snížení federálního financování Medicaid se očekává poté, co vstoupil v platnost rozsáhlý daňový a výdajový program, který prezident Donald Trump podepsal v červenci. Rozpočtový úřad Kongresu odhadl, že zákon sníží výdaje na Medicaid za deset let asi o 911 miliard dolarů.

„Zákon vyvine docela silný tlak na státy, aby nerozšiřovaly dávky,“ řekl Michael Kolber, partner poradenské společnosti Manatt ve zdravotnictví. To by mohlo být zvláště v případě těchto léků, které často stojí asi 1 000 $ měsíčně a může je užívat velké procento příjemců Medicaidu.

Potenciál GLP-1s

GLP-1, které se léta používají k léčbě diabetu 2. typu, si získaly velkou pozornost jako prostředek ke snížení hmotnosti a snížení přidružených onemocnění a jejich dlouhodobých nákladů.

Státy se však mohou zdráhat nabízet drahé léky proti obezitě, protože příjemcům Medicaidu často chybí konzistentní pojištění, protože jejich příjem se mění. A protože dosažení zdravotních přínosů léků může trvat roky – jako je prevence budoucího infarktu –, dlouhodobé finanční přínosy by mohly připadnout jiným pojišťovnám.

Ještě před federálními škrty, z nichž většina vstoupí v platnost v roce 2027, už státy pociťovaly finanční tlak. Program Medicaid v Severní Karolíně tento měsíc zrušil pokrytí léků kvůli jejich vysoké ceně.

Politická opatření a diskuse

Pokrytí léků na hubnutí představuje dilema pro Trumpovu administrativu, která zařadila boj proti chronickým zdravotním stavům a snižování federálních výdajů mezi své priority. Ministr zdravotnictví Robert F. Kennedy Jr. potřebu léků bagatelizoval a řekl, že by se měl klást větší důraz na zdravější stravování a více pohybu.

V roce 2024 Bidenova administrativa navrhla, aby Medicare a Medicaid pokrývaly léky na hubnutí, které by řešily obezitu jako zdravotní krizi. V dubnu Trumpova administrativa odvolala návrh z Bidenovy éry s tím, že programy se nebudou vztahovat na léky na hubnutí GLP-1.

V srpnu Washington Post uvedl, že Trumpova administrativa zvažuje pětiletý pilotní program pro Medicare a Medicaid na pokrytí drog. Žádné podrobnosti nebyly zveřejněny. V reakci na dotaz ohledně zprávy mluvčí Centers for Medicare a Medicaid Alexx Pons uvedl, že všechna rozhodnutí procházejí posouzením nákladů a přínosů.

Dostupnost a použití léků

Mezitím Trumpova administrativa přidala GLP-1 léky Ozempic, Wegovy a Rybelsus na seznam 15 léků, které podléhají zvýšení cen u farmaceutických společností v rámci Medicare Part D, systému vytvořeného během Bidenovy vlády s odporem republikánů. Výsledky těchto jednání se očekávají letos na podzim.

Většina soukromých pojistitelů nekryje GLP-1 pro hubnutí, takže léky jsou nedostupné pro lidi, kteří musí platit z kapesného.

Další analýza předložená Mississippi Drug Review Board ukazuje, že pouze asi 2 900 účastníků Medicaid ve věku 12 let a starších zahájilo léčbu během prvních 15 měsíců, kdy byly léky hrazeny. Téměř 90 % z nich byly ženy a mnoho z nich mělo vysoký krevní tlak a vysoký cholesterol.

Analýza také zjistila, že většina pojištěnců, kteří užívali drogy, žila v jižní, střední nebo severní části Mississippi – nikoli v deltě Mississippi na západní straně státu, kde je míra obezity nejvyšší, téměř 50 %.

Podle federálních údajů je asi 40 % dospělých v Mississippi obézních, pouze jeden procentní bod za nejlepší Západní Virginií.

Mluvčí Mississippi Medicaid Matt Westerfield řekl KFF Health News, že stát utratil během prvních 15 měsíců 12 milionů dolarů na zpřístupnění léků na hubnutí 2200 dospělým členům. Řekl, že stát schválil nové léky na základě toho, že léčba obezity by mohla zlepšit zdraví pojištěnců a v konečném důsledku vést k úspoře nákladů snížením onemocnění způsobených obezitou.

Westerfield řekl, že zatímco využití bylo pod státními projekcemi, rozhodnutí o léčbě spočívá na pacientech a jejich lékařích. Řekl, že stát zvýšil povědomí o drogách mezi poskytovateli zdravotní péče, ale další komentáře odmítl.

Rosenblatt, který pracuje pro Baptist Medical Group, součást velkého regionálního zdravotnického systému, uvedl, že někteří lékaři mají menší motivaci předepisovat léky, protože jim stát nebude proplácet konzultace o nezbytných dietních změnách, které jsou nutné při užívání nových léků.

Léky nazval „game changers“ a dodal, že viděl, že pacienti během několika měsíců zhubli 20 kg nebo více a již nepotřebují léky na cukrovku nebo jiné stavy.

Studie publikovaná v New England Journal of Medicine v roce 2021 zjistila, že účastníci, kteří dostávali léky GLP-1, vykazovali větší pravděpodobnost výrazného a trvalého úbytku hmotnosti než ti, kteří dostávali placebo.

Jiné nedávné studie prokázaly, že léky pomáhají lidem s obezitou snižovat jejich vysoký krevní tlak a snižují riziko infarktu nebo mrtvice.

Reformy Medicaid v Mississippi

Mississippi je jedním z 10 států, které nerozšířily způsobilost Medicaid podle zákona o cenově dostupné péči z roku 2010 na všechny lidi s příjmy pod 138 % federální úrovně chudoby nebo 21 597 $ v tomto roce.

V Mississippi se Medicaid nevztahuje na dospělé bez závislých dětí. Rodiče mají nárok pouze v případě, že jejich příjem je nižší než 22 % federální úrovně chudoby nebo 5 863 USD pro tříčlennou rodinu v tomto roce.

Státní schvalovací proces vyžaduje, aby lékaři doložili, že pacienti splňují určité úrovně obezity a že existuje plán léčby. Lékaři musí každých šest měsíců prokázat, že pojištěnci hubnou, aby si mohli obnovit recept.

Na Hattiesburgské klinice – velké multispecializační skupině se sídlem v Hattiesburgu ve státě Mississippi – Virginia Crawfordová, lékařka, která se specializuje na obezitu, řekla, že ji překvapilo, že léky dostávalo jen málo pacientů. Před rokem byl nedostatek léků, které mohly lékařům bránit v jejich předepisování. A řekla, že požadavky státu na schválení léku by mohly lékaře primární péče odradit. Mnoho běžných léků vůbec nevyžaduje zprávy o pokroku nebo schválení.

"Musíme lépe informovat pacienty, že tato možnost je pro ně dostupná," řekla.

Lauren Scott, 40, z Laurel, Mississippi, oznámila, že ztratila téměř 100 liber, když užívala Wegovy s pomocí Medicaid.

"Bylo to prostě úžasné," řekla o tom, jak léky drasticky snížily její chuť k jídlu. "Pamatuji si, jak jsme šli s manželem do Outbacku a objednali jsme si předkrm s cibulovými kroužky a 16-uncový hovězí steak se salátem a extra rančovým dresinkem. Dala jsem si pár cibulových kroužků a začala se salátem a uvědomila jsem si, že už nemůžu jíst."

Zdroje: