Mississippissä Medicaidin painonpudotuslääkkeiden kattavuus ei ole lisääntynyt.

Mississippissä Medicaidin painonpudotuslääkkeiden kattavuus ei ole lisääntynyt.

Painonpudotus ja Medicaid Mississippissä

April Hines on kamppaillut painonsa kanssa teini-iästä lähtien.

Viime vuosina hän on pudonnut 272 kilosta 174 kiloon, ja myös verenpaine ja verensokeri ovat laskeneet. "En tunne itseäni niin uupuneeksi kuin ennen, ja olen voinut mennä taas kirkkoon", hän sanoi.

Apua lääkkeiden kautta

Hines, 46, selittää painonpudotuksensa Trulicityn, joka on osa uutta kalliiden painonpudotuslääkkeiden luokkaa, joka tunnetaan nimellä GLP-1, ja hänen Medicaid-vakuutuksestaan. "Se on siunaus", hän sanoi.

Mississippillä on yksi maan korkeimmista liikalihavuusluvuista, ja monet terveydenhuollon tarjoajat olivat innoissaan, kun Mississippi Medicaid aloitti GLP-1:n kattamisen 12-vuotiaille ja sitä vanhemmille ihmisille vuonna 2023. Vain 13 osavaltiota kattavat liikalihavuuslääkkeet Medicaid-hakijoille, ja Mississippin Medicaid-ohjelman tiukimmat vaatimukset ovat tyypillisimmät.

Käytön esteitä

Hines on yksi suhteellisen harvoista vakuutetuista, jotka ovat hyödyntäneet uutta Medicaid-etua. Osavaltion painonpudotuslääkärit raportoivat, että käyttöä on jarruttanut osavaltion laajuinen huumepula, osavaltion lääkkeiden ennakkohyväksyntäprosessi ja mainonnan puute. Osavaltion Medicaid Drug Utilisation Review Boardin raportin mukaan vain 2 prosentille aikuisista, jotka täyttävät Medicaidin painoon perustuvat kriteerit Mississippissä, oli määrätty GLP-1 joulukuussa 2024.

"On hieman surullista nähdä, että niin monet ihmiset eivät hyödy", sanoi William Rosenblatt, Columbuksen perhelääkäri, joka hoitaa Hinesiä. "Nämä lääkkeet puuttuvat monien terveysongelmien perimmäisiin syihin."

Taloudelliset vaikutukset ja lainsäädäntö

Jo ennestään niukka Medicaid-kattavuus erittäin mainostetuille painonpudotuslääkkeille voi tulla vieläkin rajoitetummaksi. Liittovaltion Medicaid-rahoituksen leikkauksia odotetaan sen jälkeen, kun presidentti Donald Trumpin heinäkuussa allekirjoittama laaja vero- ja menoohjelma astui voimaan. Kongressin budjettitoimisto arvioi, että laki vähentäisi Medicaidin menoja noin 911 miljardilla dollarilla kymmenen vuoden aikana.

"Laki asettaa melko voimakkaan paineen valtioille olla laajentamatta etuuksia", sanoi Michael Kolber, terveydenhuollon konsulttiyhtiö Manatt. Tämä saattaa koskea erityisesti näitä lääkkeitä, jotka maksavat usein noin 1 000 dollaria kuukaudessa ja joita voisi käyttää suuri osa Medicaid-saajista.

GLP-1:n potentiaali

GLP-1:t, joita on käytetty vuosia tyypin 2 diabeteksen hoitoon, ovat saaneet paljon huomiota keinona laihduttaa ja vähentää niihin liittyviä sairauksia ja niiden pitkäaikaisia ​​kustannuksia.

Osavaltiot voivat kuitenkin olla haluttomia tarjoamaan kalliita liikalihavuuslääkkeitä, koska Medicaidin saajilla ei useinkaan ole johdonmukaista vakuutusta tulojen muuttuessa. Ja koska lääkkeiden terveyshyötyjen saavuttaminen voi kestää vuosia - kuten tulevan sydänkohtauksen estäminen - pitkän aikavälin taloudelliset hyödyt voivat koitua muille vakuutuksenantajille.

Jo ennen liittovaltion leikkauksia, joista suurin osa tulee voimaan vuonna 2027, osavaltiot tunsivat jo taloudellisia paineita. Pohjois-Carolinan Medicaid-ohjelma poisti tässä kuussa lääkkeiden kattavuuden niiden korkeiden kustannusten vuoksi.

Poliittiset toimet ja keskustelut

Painonpudotuslääkkeiden kattaminen asettaa dilemman Trumpin hallinnolle, joka on asettanut kroonisten terveyssairauksien torjumisen ja liittovaltion menojen vähentämisen painopistealoihinsa. Terveysministeri Robert F. Kennedy Jr. on vähätellyt lääkkeiden tarvetta ja sanoi, että terveellisempään syömiseen ja liikuntaan tulisi kiinnittää enemmän huomiota.

Vuonna 2024 Bidenin hallinto ehdotti, että Medicare ja Medicaid kattavat painonpudotuslääkkeet, joilla puututaan liikalihavuuteen terveyskriisinä. Huhtikuussa Trumpin hallinto peruutti Bidenin aikakauden ehdotuksen sanomalla, että ohjelmat eivät kattaisi GLP-1-painonpudotuslääkkeitä.

Elokuussa Washington Post raportoi, että Trumpin hallinto harkitsee viisivuotista pilottiohjelmaa Medicarelle ja Medicaidille lääkkeiden kattamiseksi. Yksityiskohtia ei julkistettu. Vastauksena raporttia koskevaan kyselyyn Centers for Medicaren ja Medicaidin tiedottaja Alexx Pons sanoi, että kaikki päätökset käyvät läpi kustannus-hyötyarvioinnin.

Lääkkeiden saatavuus ja käyttö

Sillä välin Trumpin hallinto lisäsi GLP-1-lääkkeet Ozempic, Wegovy ja Rybelsus niiden 15 lääkkeen luetteloon, joiden hintoja korotetaan lääkeyhtiöiden kanssa Medicare Part D:ssä, joka on luotu Bidenin hallinnon aikana republikaanien vastustuksella. Neuvottelujen tuloksia odotetaan tänä syksynä.

Useimmat yksityiset vakuutusyhtiöt eivät kata GLP-1:tä painonpudotukseen, mikä tekee lääkkeistä kohtuuttomia ihmisille, jotka joutuvat maksamaan omasta taskusta.

Toinen Mississippin lääkearviointilautakunnalle esitetty analyysi osoittaa, että vain noin 2 900 Medicaidin 12-vuotiasta ja sitä vanhempaa henkilöä aloitti hoidon ensimmäisten 15 kuukauden aikana, jolloin lääkkeet kuuluivat. Lähes 90 prosenttia heistä oli naisia, ja monilla oli korkea verenpaine ja korkea kolesteroli.

Analyysi osoitti myös, että suurin osa huumeita käyttäneistä vakuutetuista asui Mississippin etelä-, keski- tai pohjoisosissa – ei Mississippin suistossa osavaltion länsipuolella, missä liikalihavuus on korkein, lähes 50 %.

Noin 40 prosenttia Mississippin aikuisista on liikalihavia, mikä on vain yksi prosenttiyksikkö liittovaltion tietojen mukaan kärjessä olevaa Länsi-Virginiaa jäljessä.

Mississippi Medicaidin tiedottaja Matt Westerfield kertoi KFF Health Newsille, että osavaltio käytti 12 miljoonaa dollaria ensimmäisen 15 kuukauden aikana painonpudotuslääkkeiden saattamiseksi 2 200 aikuisen jäsenen saataville. Hän sanoi, että valtio hyväksyi uudet lääkkeet sillä perusteella, että liikalihavuuden hoito voi parantaa vakuutettujen terveyttä ja johtaa viime kädessä kustannussäästöihin vähentämällä liikalihavuuden aiheuttamia sairauksia.

Westerfield sanoi, että vaikka käyttöaste jäi osavaltion ennusteiden alapuolelle, hoitopäätös on potilaiden ja heidän lääkäreidensa tehtävä. Hän sanoi, että valtio on lisännyt tietoisuutta lääkkeistä terveydenhuollon tarjoajien keskuudessa, mutta kieltäytyi kommentoimasta enempää.

Rosenblatt, joka työskentelee Baptist Medical Groupissa, joka on osa suurta alueellista terveydenhuoltojärjestelmää, sanoi, että joillakin lääkäreillä on vähemmän kannustimia määrätä lääkkeitä, koska valtio ei korvaa heille konsultaatioita uusien lääkkeiden käytön yhteydessä tarvittavista ruokavaliomuutoksista.

Hän kutsui lääkkeitä "pelinvaihtajiksi" ja lisäsi, että hän on nähnyt potilaiden laihtuneen 20 kiloa tai enemmän vain muutamassa kuukaudessa eivätkä enää tarvitse lääkkeitä diabetekseen tai muihin sairauksiin.

New England Journal of Medicine -lehdessä vuonna 2021 julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että osallistujat, jotka saivat GLP-1-lääkkeitä, todennäköisemmin osoittivat merkittävää ja jatkuvaa painonpudotusta kuin lumelääkettä saaneilla.

Muut viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että lääkkeet auttavat lihavia ihmisiä alentamaan korkeaa verenpainetta ja vähentämään sydänkohtauksen tai aivohalvauksen riskiä.

Medicaid-uudistukset Mississippissä

Mississippi on yksi kymmenestä osavaltiosta, joka ei laajentanut Medicaid-kelpoisuutta vuoden 2010 Affordable Care Act -lain mukaisesti kaikille ihmisille, joiden tulot ovat alle 138 % liittovaltion köyhyystasosta eli 21 597 dollaria tänä vuonna.

Mississippissä Medicaid ei kata aikuisia, joilla ei ole huollettavia lapsia. Vanhemmat ovat oikeutettuja vain, jos heidän tulonsa ovat alle 22 prosenttia liittovaltion köyhyystasosta tai 5 863 dollaria kolmihenkiselle perheelle tänä vuonna.

Osavaltion hyväksymisprosessi edellyttää, että lääkärit dokumentoivat, että potilaat täyttävät tietyt liikalihavuustasot ja että hoitosuunnitelma on olemassa. Lääkäreiden on todistettava, että vakuutetut laihduttavat kuuden kuukauden välein voidakseen uusia reseptinsä.

Hattiesburgin klinikalla - suurella, monien erikoisalojen ryhmällä, jonka sijaintipaikka on Hattiesburgissa, Mississippissä - liikalihavuuteen erikoistunut lääkäri Virginia Crawford sanoi olevansa yllättynyt niin harvat potilaat, jotka saivat lääkkeitä. Vuosi sitten oli pulaa lääkkeistä, jotka ovat saattaneet estää lääkäreitä määräämästä niitä. Ja hän sanoi, että osavaltion hyväksymisvaatimukset lääkkeelle voisivat estää perusterveydenhuollon lääkäreitä. Monet yleiset lääkkeet eivät vaadi edistymisraportteja tai hyväksyntää ollenkaan.

"Meidän on tehtävä parempaa työtä tiedottaaksemme potilaille, että tämä vaihtoehto on heidän käytettävissään", hän sanoi.

Lauren Scott, 40, Laurelista, Mississippistä, kertoi laihduttaneensa lähes 100 kiloa ottamalla Wegovya Medicaid-turvan avulla.

"Se oli vain hämmästyttävää", hän sanoi, kuinka lääkitys vähensi merkittävästi hänen ruokahaluaan. "Muistan käyneeni Outbackissa mieheni kanssa ja tilasimme sipulirenkaan alkupalan ja 16 unssin naudanpihvin salaatin ja ylimääräisen karjakastikkeen kera. Söin muutaman sipulirenkaan ja aloitin salaatilla ja tajusin, etten voi syödä enempää."

Lähteet: