Dans le Mississippi, la couverture Medicaid des médicaments amaigrissants n’a pas décollé.

Dans le Mississippi, la couverture Medicaid des médicaments amaigrissants n’a pas décollé.

Perte de poids et Medicaid au Mississippi

April Hines lutte contre son poids depuis qu'elle est adolescente.

Ces dernières années, son poids est passé de 272 kg à 174 kg, et sa tension artérielle et son taux de sucre dans le sang ont également diminué. « Je ne me sens plus aussi épuisée qu’avant et j’ai pu à nouveau aller à l’église », a-t-elle déclaré.

Aide grâce aux médicaments

Hines, 46 ans, attribue sa perte de poids à Trulicity, qui fait partie d'une nouvelle classe de médicaments amaigrissants coûteux connus sous le nom de GLP-1, et à son assurance Medicaid pour cela. «C'est une bénédiction», dit-elle.

Le Mississippi a l'un des taux d'obésité les plus élevés du pays, et de nombreux prestataires de soins de santé ont été enthousiasmés lorsque le Mississippi Medicaid a commencé à couvrir les GLP-1 pour les personnes âgées de 12 ans et plus en 2023. Seuls 13 États couvrent les médicaments contre l'obésité pour les inscrits à Medicaid, et le programme Medicaid du Mississippi offre généralement certains des avantages les plus rares et des conditions d'éligibilité les plus strictes.

Obstacles à l'utilisation

Hines est l’une des rares personnes assurées à avoir profité de la nouvelle prestation Medicaid. Les médecins spécialistes de l'amaigrissement de l'État rapportent que leur utilisation a été entravée par les pénuries de médicaments à l'échelle de l'État, le processus d'approbation préalable des médicaments par l'État et le manque de publicité. Seulement 2 % des adultes qui répondent aux critères de poids pour Medicaid dans le Mississippi s'étaient vu prescrire un GLP-1 en décembre 2024, selon un rapport du Medicaid Drug Utilization Review Board de l'État.

"C'est un peu triste de voir tant de gens ne pas en bénéficier", a déclaré William Rosenblatt, médecin de famille à Columbus qui soigne Hines. « Ces médicaments s’attaquent aux causes profondes de nombreux problèmes de santé. »

Implications financières et législation

La couverture Medicaid, déjà limitée, des médicaments amaigrissants très vantés pourrait devenir encore plus limitée. Des réductions du financement fédéral de Medicaid sont attendues après l’entrée en vigueur du vaste programme d’impôts et de dépenses que le président Donald Trump a promulgué en juillet. Le Bureau du budget du Congrès a estimé que la loi réduirait les dépenses de Medicaid d'environ 911 milliards de dollars sur une décennie.

"La loi exercera une pression assez forte sur les États pour qu'ils n'étendent pas les prestations", a déclaré Michael Kolber, associé du cabinet de conseil en soins de santé Manatt. Cela pourrait être particulièrement le cas pour ces médicaments, qui coûtent souvent environ 1 000 dollars par mois et pourraient être utilisés par un pourcentage important de bénéficiaires de Medicaid.

Le potentiel des GLP-1

Les GLP-1, utilisés depuis des années pour traiter le diabète de type 2, ont suscité beaucoup d'attention en tant que moyen de perdre du poids et de réduire les maladies associées et leurs coûts à long terme.

Cependant, les États peuvent être réticents à proposer des médicaments anti-obésité coûteux, car les bénéficiaires de Medicaid manquent souvent d'assurance cohérente à mesure que leurs revenus évoluent. Et comme les bienfaits des médicaments sur la santé peuvent prendre des années à se concrétiser – comme la prévention d'une future crise cardiaque – les avantages financiers à long terme pourraient revenir à d'autres assureurs.

Même avant les coupes budgétaires fédérales, dont la plupart entreront en vigueur en 2027, les États ressentaient déjà une pression financière. Le programme Medicaid de Caroline du Nord a supprimé ce mois-ci sa couverture pour les médicaments en raison de leur coût élevé.

Mesures et discussions politiques

La couverture des médicaments amaigrissants pose un dilemme à l’administration Trump, qui a fait de la lutte contre les maladies chroniques et de la réduction des dépenses fédérales l’une de ses priorités. Le secrétaire à la Santé, Robert F. Kennedy Jr., a minimisé la nécessité de ces médicaments, affirmant que l'accent devrait être mis davantage sur une alimentation plus saine et davantage d'exercice.

En 2024, l’administration Biden a proposé que Medicare et Medicaid couvrent les médicaments amaigrissants pour lutter contre l’obésité en tant que crise sanitaire. En avril, l’administration Trump a révoqué la proposition de l’ère Biden, affirmant que les programmes ne couvriraient pas les médicaments amaigrissants GLP-1.

En août, le Washington Post a rapporté que l’administration Trump envisageait un programme pilote de cinq ans pour Medicare et Medicaid afin de couvrir les médicaments. Aucun détail n'a été annoncé. En réponse à une question sur le rapport, le porte-parole des Centers for Medicare et Medicaid, Alexx Pons, a déclaré que toutes les décisions passent par un examen coûts-avantages.

Disponibilité et utilisation des médicaments

Pendant ce temps, l’administration Trump a ajouté les médicaments GLP-1 Ozempic, Wegovy et Rybelsus à la liste des 15 médicaments soumis à des augmentations de prix auprès des sociétés pharmaceutiques dans le cadre de Medicare Part D, un système créé sous l’administration Biden avec l’opposition des républicains. Les résultats de ces négociations sont attendus cet automne.

La plupart des assureurs privés ne couvrent pas les GLP-1 pour la perte de poids, ce qui rend les médicaments inabordables pour les personnes qui doivent payer de leur poche.

Une autre analyse présentée au Mississippi Drug Review Board montre que seulement environ 2 900 inscrits à Medicaid âgés de 12 ans et plus ont commencé un traitement au cours des 15 premiers mois pendant lesquels les médicaments étaient couverts. Près de 90 % d’entre eux étaient des femmes et beaucoup souffraient d’hypertension artérielle et d’hypercholestérolémie.

L'analyse a également révélé que la plupart des assurés qui prenaient ces médicaments vivaient dans le sud, le centre ou le nord du Mississippi, et non dans le delta du Mississippi, à l'ouest de l'État, où les taux d'obésité sont les plus élevés, à près de 50 %.

Environ 40 % des adultes du Mississippi sont obèses, soit seulement un point de pourcentage derrière la Virginie occidentale, selon les données fédérales.

Le porte-parole de Mississippi Medicaid, Matt Westerfield, a déclaré à KFF Health News que l'État avait dépensé 12 millions de dollars au cours des 15 premiers mois pour mettre les médicaments amaigrissants à la disposition de 2 200 membres adultes. Il a déclaré que l'État avait approuvé les nouveaux médicaments en partant du principe que le traitement de l'obésité pourrait améliorer la santé des assurés et, à terme, conduire à des économies en réduisant les maladies causées par l'obésité.

Westerfield a déclaré que même si l'utilisation était inférieure aux projections de l'État, la décision concernant le traitement appartient aux patients et à leurs médecins. Il a déclaré que l'État avait sensibilisé les prestataires de soins de santé à l'existence de ces médicaments, mais a refusé tout autre commentaire.

Rosenblatt, qui travaille pour Baptist Medical Group, qui fait partie d'un vaste système de santé régional, a déclaré que certains médecins sont moins incités à prescrire ces médicaments parce que l'État ne les remboursera pas pour les consultations sur les changements alimentaires nécessaires lors de la prise des nouveaux médicaments.

Il a qualifié ces médicaments de « changeurs de jeu », ajoutant qu’il avait vu des patients perdre 20 kg ou plus en quelques mois seulement et n’avoir plus besoin de médicaments contre le diabète ou d’autres maladies.

Une étude publiée dans le New England Journal of Medicine en 2021 a révélé que les participants ayant reçu des médicaments GLP-1 étaient plus susceptibles de présenter une perte de poids significative et soutenue que ceux ayant reçu un placebo.

D'autres études récentes ont montré que ces médicaments aident les personnes obèses à réduire leur hypertension artérielle et à réduire le risque de crise cardiaque ou d'accident vasculaire cérébral.

Réformes de Medicaid au Mississippi

Le Mississippi est l'un des 10 États qui n'ont pas étendu l'éligibilité à Medicaid en vertu de la Loi sur les soins abordables de 2010 à toutes les personnes dont les revenus sont inférieurs à 138 % du niveau de pauvreté fédéral, soit 21 597 $ cette année.

Au Mississippi, Medicaid ne couvre pas les adultes sans enfants à charge. Les parents ne sont admissibles que si leur revenu est inférieur à 22 % du seuil de pauvreté fédéral, soit 5 863 $ pour une famille de trois personnes cette année.

Le processus d'approbation de l'État exige que les médecins prouvent que les patients atteignent certains niveaux d'obésité et qu'un plan de traitement est en place. Les médecins doivent prouver que les assurés perdent du poids tous les six mois pour pouvoir renouveler leur ordonnance.

À la clinique de Hattiesburg – un grand groupe multi-spécialités basé à Hattiesburg, dans le Mississippi – Virginia Crawford, médecin spécialisée dans l'obésité, a déclaré qu'elle était surprise que si peu de patients recevaient les médicaments. Il y a un an, des pénuries de médicaments ont pu empêcher les médecins de les prescrire. Et elle a déclaré que les exigences d’approbation de l’État pour le médicament pourraient dissuader les médecins de premier recours. De nombreux médicaments courants ne nécessitent aucun rapport d’étape ni approbation.

« Nous devons mieux informer les patients que cette option leur est offerte », a-t-elle déclaré.

Lauren Scott, 40 ans, de Laurel, Mississippi, a rapporté qu'elle avait perdu près de 100 livres en prenant Wegovy avec l'aide de la couverture Medicaid.

"C'était tout simplement incroyable", a-t-elle déclaré à propos de la façon dont les médicaments réduisaient considérablement son appétit. "Je me souviens d'être allé dans l'Outback avec mon mari et nous avons commandé l'apéritif de rondelles d'oignon et un steak de bœuf de 16 onces avec de la salade et une vinaigrette ranch supplémentaire. J'ai mangé quelques rondelles d'oignon et j'ai commencé avec la salade et j'ai réalisé que je ne pouvais plus en manger. "

Sources :