U Mississippiju, Medicaid pokriva lijekove za mršavljenje nije uzeo maha.

U Mississippiju, Medicaid pokriva lijekove za mršavljenje nije uzeo maha.

Mršavljenje i Medicaid u Mississippiju

April Hines borila se sa svojom težinom od tinejdžerske dobi.

Posljednjih je godina sa 272 kg pala na 174 kg, a smanjili su joj se i tlak i šećer u krvi. “Ne osjećam se iscrpljeno kao prije i ponovno sam mogla ići u crkvu”, rekla je.

Pomoć kroz lijekove

Hines, 46, svoj gubitak težine pripisuje Trulicityju, dijelu nove klase skupih lijekova za mršavljenje poznatih kao GLP-1s, i svom Medicaid osiguranju za to. "To je blagoslov", rekla je.

Mississippi ima jednu od najviših stopa pretilosti u zemlji i mnogi pružatelji zdravstvenih usluga bili su uzbuđeni kada je Mississippi Medicaid 2023. godine počeo pokrivati ​​GLP-1 za osobe u dobi od 12 i više godina. Samo 13 država pokriva lijekove za pretilost za korisnike Medicaida, a Mississippijev program Medicaid obično ima neke od najoskudnijih pogodnosti i najstrože uvjete podobnosti.

Prepreke za korištenje

Hines je jedan od relativno malog broja osiguranika koji su iskoristili prednosti nove pogodnosti Medicaida. Liječnici koji se bave mršavljenjem u državi izvješćuju da je korištenje otežano nestašicom lijekova u cijeloj državi, državnim postupkom prethodnog odobravanja lijekova i nedostatkom oglašavanja. Samo 2% odraslih koji ispunjavaju kriterije utemeljene na težini za Medicaid u Mississippiju imalo je propisan GLP-1 od prosinca 2024., prema izvješću državnog Medicaid odbora za pregled korištenja lijekova.

"Malo je tužno vidjeti toliko ljudi vani da nemaju koristi", rekao je William Rosenblatt, obiteljski liječnik u Columbusu koji liječi Hinesa. "Ovi lijekovi rješavaju temeljne uzroke mnogih zdravstvenih problema."

Financijske implikacije i zakonodavstvo

Već oskudna pokrivenost Medicaidom vrlo hvaljenih lijekova za mršavljenje mogla bi postati još ograničenija. Smanjenje saveznog financiranja Medicaida očekuje se nakon što je na snagu stupio sveobuhvatni program poreza i potrošnje koji je predsjednik Donald Trump potpisao u srpnju. Kongresni ured za proračun procijenio je da će zakon smanjiti potrošnju Medicaida za oko 911 milijardi dolara tijekom desetljeća.

"Zakon će izvršiti prilično snažan pritisak na države da ne proširuju beneficije", rekao je Michael Kolber, partner u konzultantskoj tvrtki za zdravstvenu skrb Manatt. To bi mogao biti osobito slučaj s ovim lijekovima, koji često koštaju oko 1000 USD mjesečno i mogao bi ih koristiti veliki postotak primatelja Medicaida.

Potencijal GLP-1s

GLP-1, koji se godinama koriste za liječenje dijabetesa tipa 2, privukao je veliku pozornost kao sredstvo za mršavljenje i smanjenje povezanih bolesti i njihovih dugoročnih troškova.

Međutim, države možda oklijevaju ponuditi skupe lijekove protiv pretilosti jer primatelji Medicaida često nemaju dosljedno osiguranje kako se njihov prihod mijenja. A budući da mogu potrajati godine da se postižu zdravstvene dobrobiti lijekova - poput sprječavanja budućeg srčanog udara - dugoročne financijske koristi mogle bi pripasti drugim osiguravateljima.

Čak i prije federalnih rezova, od kojih većina stupa na snagu 2027., države su već osjećale financijski pritisak. Program Medicaid u Sjevernoj Karolini ovog je mjeseca ukinuo svoje pokriće za lijekove zbog njihove visoke cijene.

Političke mjere i rasprave

Pokriće za lijekove za mršavljenje predstavlja dilemu za Trumpovu administraciju, koja je među svoje prioritete uvrstila borbu protiv kroničnih zdravstvenih stanja i smanjenje federalne potrošnje. Ministar zdravstva Robert F. Kennedy Jr. umanjio je potrebu za lijekovima, rekavši da bi se veći naglasak trebao staviti na zdraviju prehranu i više tjelovježbe.

Godine 2024. Bidenova administracija predložila je da Medicare i Medicaid pokriju lijekove za mršavljenje kako bi se riješila pretilost kao zdravstvena kriza. U travnju je Trumpova administracija povukla prijedlog iz Bidenove ere, rekavši da programi neće pokrivati ​​GLP-1 lijekove za mršavljenje.

U kolovozu je Washington Post izvijestio da Trumpova administracija razmatra petogodišnji pilot program za Medicare i Medicaid koji bi pokrio lijekove. Nikakvi detalji nisu objavljeni. U odgovoru na upit o izvješću, glasnogovornik centara za Medicare i Medicaid Alexx Pons rekao je da sve odluke prolaze kroz analizu troškova i koristi.

Dostupnost i upotreba lijekova

U međuvremenu, Trumpova administracija dodala je GLP-1 lijekove Ozempic, Wegovy i Rybelsus na popis od 15 lijekova koji podliježu povećanju cijena kod farmaceutskih kompanija prema Medicare dijelu D, sustavu stvorenom tijekom Bidenove administracije uz protivljenje republikanaca. Rezultati ovih pregovora očekuju se ove jeseni.

Većina privatnih osiguravatelja ne pokriva GLP-1 za mršavljenje, što lijekove čini nepriuštivim za ljude koji moraju plaćati iz vlastitog džepa.

Druga analiza predstavljena Odboru za reviziju lijekova Mississippija pokazuje da je samo oko 2900 sudionika Medicaida u dobi od 12 i više godina započelo liječenje u prvih 15 mjeseci koliko su lijekovi bili pokriveni. Gotovo 90% njih bile su žene, a mnoge su imale visok krvni tlak i visok kolesterol.

Analiza je također otkrila da je većina osiguranika koji su uzimali lijekove živjela u južnim, središnjim ili sjevernim dijelovima Mississippija - ne u delti Mississippija na zapadnoj strani države, gdje su stope pretilosti najveće, gotovo 50%.

Oko 40% odraslih u Mississippiju je pretilo, samo jedan postotak iza najbolje rangirane Zapadne Virginije, prema saveznim podacima.

Glasnogovornik Mississippi Medicaida Matt Westerfield rekao je za KFF Health News da je država potrošila 12 milijuna dolara u prvih 15 mjeseci kako bi lijekovi za mršavljenje bili dostupni za 2200 odraslih članova. Rekao je da je država odobrila nove lijekove na temelju toga da bi liječenje pretilosti moglo poboljšati zdravlje osiguranika i u konačnici dovesti do uštede troškova smanjenjem bolesti uzrokovanih pretilošću.

Westerfield je rekao da iako je iskorištenost ispod projekcija države, odluka o liječenju ostaje na pacijentima i njihovim liječnicima. Rekao je da je država podigla svijest o lijekovima među pružateljima zdravstvenih usluga, ali je odbio daljnje komentare.

Rosenblatt, koji radi za Baptist Medical Group, dio velikog regionalnog zdravstvenog sustava, rekao je da neki liječnici imaju manje poticaja prepisivati ​​lijekove jer im država neće nadoknaditi troškove konzultacija o nužnim promjenama prehrane koje su potrebne prilikom uzimanja novih lijekova.

Lijekove je nazvao "mijenjačima igre", dodajući da je vidio kako su pacijenti izgubili 20 kg ili više u samo nekoliko mjeseci i više im nisu potrebni lijekovi za dijabetes ili druga stanja.

Studija objavljena u New England Journal of Medicine 2021. pokazala je da su sudionici koji su primali GLP-1 lijekove imali veću vjerojatnost da će pokazati značajan, trajni gubitak težine od onih koji su primali placebo.

Druge nedavne studije pokazale su da lijekovi pomažu pretilim osobama da snize visoki krvni tlak i smanje rizik od srčanog ili moždanog udara.

Reforme Medicaida u Mississippiju

Mississippi je jedna od 10 država koje nisu proširile pravo na Medicaid prema Zakonu o pristupačnoj skrbi iz 2010. na sve ljude s prihodima ispod 138% savezne razine siromaštva, ili 21.597 dolara ove godine.

U Mississippiju Medicaid ne pokriva odrasle osobe bez uzdržavane djece. Roditelji ispunjavaju uvjete samo ako je njihov prihod ispod 22% savezne razine siromaštva ili 5863 dolara za tročlanu obitelj ove godine.

Državni postupak odobravanja zahtijeva od liječnika da dokumentiraju da pacijenti zadovoljavaju određene razine pretilosti i da postoji plan liječenja. Liječnici svakih šest mjeseci moraju dokazati da osiguranici gube na težini kako bi mogli obnoviti recept.

U klinici Hattiesburg - velikoj, višespecijaliziranoj skupini sa sjedištem u Hattiesburgu, Mississippi - Virginia Crawford, liječnica koja se specijalizirala za pretilost, rekla je da je iznenađena što je tako malo pacijenata primalo lijekove. Prije godinu dana došlo je do nestašica lijekova zbog kojih ih liječnici nisu mogli prepisivati. I rekla je da bi državni zahtjevi za odobrenje lijeka mogli odvratiti liječnike primarne zdravstvene zaštite. Mnogi uobičajeni lijekovi uopće ne zahtijevaju izvješća o napretku ili odobrenje.

"Moramo bolje informirati pacijente da im je ova opcija dostupna", rekla je.

Lauren Scott, 40, iz Laurela, Mississippi, izvijestila je da je izgubila gotovo 100 funti uzimajući Wegovy uz pomoć pokrića Medicaida.

"Bilo je jednostavno nevjerojatno", rekla je o tome kako su joj lijekovi drastično smanjili apetit. "Sjećam se da sam s mužem išla u Outback i naručili smo predjelo od kolutića luka i goveđi odrezak od 16 unci sa salatom i dodatnim preljevom za ranč. Uzela sam nekoliko kolutića luka i počela sa salatom i shvatila da više ne mogu jesti."

Izvori: