La Californie met fin à la couverture Medicaid des médicaments amaigrissants malgré le plan TrumpRx.

La Californie met fin à la couverture Medicaid des médicaments amaigrissants malgré le plan TrumpRx.

Modifications apportées à la couverture des médicaments amaigrissants en Californie

De nombreuses personnes à faible revenu en Californie à qui on avait prescrit des médicaments amaigrissants très populaires ont perdu leur couverture d'assurance pour ces médicaments au début de la nouvelle année.

Alternatives recommandées

Les autorités sanitaires recommandent un régime alimentaire et de l'exercice physique comme alternatives aux médicaments amaigrissants fortement promus comme Wegovy et Zepbound. Les experts disent que ce conseil est irréaliste.

"Bien sûr, il a essayé de manger sainement et tout, mais maintenant avec les médicaments, c'est mieux - un changement à 100%", a déclaré Wilmer Cardenas de Santa Clara, dont le mari a perdu environ 100 livres en deux ans environ avec les GLP-1 couverts par Medi-Cal, la version californienne de Medicaid.

Pression financière et coupes médicales

La Californie s'est jointe à plusieurs autres États pour restreindre une option qu'ils considèrent comme n'étant plus abordable, car ils sont confrontés à la hausse des coûts des médicaments et aux réductions drastiques de Medicaid sous l'administration Trump, entre autres pressions financières. Malgré les réductions de prix annoncées en novembre qui, selon la Maison Blanche, rendraient les médicaments disponibles à « un coût considérablement inférieur pour les contribuables », les États poursuivent ces réductions, qui, selon les prestataires, sont nocives pour la santé des patients.

Impact sur les patients

"Cela va être très négatif pour nos patients", car les données montrent que les gens reprennent généralement du poids une fois qu'ils arrêtent de prendre le médicament, a déclaré Diana Thiara, directrice médicale du programme de gestion du poids de l'Université de Californie à San Francisco.

La Californie, le New Hampshire, la Pennsylvanie et la Caroline du Sud ont cessé de couvrir les prescriptions de GLP-1 pour adultes pour lutter contre l'obésité depuis le 1er janvier, mais continuent de couvrir les médicaments destinés à d'autres problèmes de santé, tels que le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires et les maladies rénales chroniques.

Réduction du périmètre dans d'autres États

Le Michigan, le Rhode Island et le Wisconsin prévoient ou envisagent des restrictions, selon le dernier sondage KFF.

Cela représente une diminution par rapport aux 16 États qui disposaient d'une couverture pour les médicaments anti-obésité au 1er octobre. L'intérêt pour l'offre de cette couverture « semble diminuer », selon l'enquête, probablement en raison du coût des médicaments et d'autres pressions budgétaires de la part des États.

Plans de réduction de prix

Catherine Ferguson, vice-présidente du plaidoyer fédéral pour l'American Diabetes Association et son association affiliée contre l'obésité, a déclaré qu'il n'était pas clair comment les États réagiraient au plan de la Maison Blanche visant à réduire le coût de plusieurs des GLP-1 les plus populaires via TrumpRx, un portail en ligne pour les médicaments sur ordonnance à prix réduit. Par exemple, Wegovy coûtera 350 $ par mois pour les consommateurs, contre le prix catalogue actuel de près de 1 350 $, et les programmes Medicare et Medicaid paieront 245 $.

Les défis pour les soins de santé

« De nombreux États sont confrontés à des défis fiscaux, tels que des déficits, et se démènent pour faire face aux impacts des changements apportés à Medicaid et SNAP », a écrit Ferguson, faisant référence au Programme d'assistance nutritionnelle supplémentaire (SNAP).

Le ministère de la Santé et des Services sociaux a renvoyé des questions à la Maison Blanche, qui n'a pas répondu aux demandes visant à mettre fin à la couverture Medicaid pour les médicaments amaigrissants.

La Californie prévoyait que ses coûts pour couvrir les GLP-1 destinés à la perte de poids auraient plus que quadruplé en quatre ans, pour atteindre près de 800 millions de dollars par an, si elle n'avait pas mis fin à la couverture Medi-Cal pour cette utilisation. Medi-Cal couvre les médicaments amaigrissants depuis 2006, mais l'utilisation des GLP-1 n'a augmenté que ces dernières années.

Conséquences pour les membres Medi-Cal

Les membres Medi-Cal de moins de 21 ans continueront d'être couverts à des fins telles que la perte de poids, ont déclaré des responsables californiens, citant une exigence fédérale. Les membres Medi-Cal peuvent maintenir leur couverture GLP-1 s'ils peuvent démontrer une nécessité médicale pour des raisons médicales autres que la perte de poids.

Les membres qui se sont vu refuser une couverture peuvent demander une audience dans une lettre adressée aux membres, selon les responsables.

Les membres peuvent continuer à payer eux-mêmes leurs ordonnances et bénéficier de diverses réductions pour réduire leurs coûts. Une autre option consiste à utiliser de nouvelles pilules pour traiter l’obésité, qui seront moins chères que leurs homologues injectables. La FDA a approuvé une version pilule de Wegovy le 22 décembre, qui devrait coûter 149 dollars par mois pour la dose la plus faible, et des pilules amaigrissantes similaires devraient être disponibles au cours du premier semestre.

Expérience pratique

Alors que Cardenas a déclaré que son mari, Jeffer Jimenez, 37 ans, utilise les GLP-1 principalement pour perdre du poids, la prescription de Jimenez concerne son diabète, le couple espérait donc continuer à bénéficier d'une couverture via Medi-Cal.

"Il a essayé mille médicaments, pilules, thés naturels et un programme d'exercices, mais cela ne fonctionne pas comme les injections", a déclaré Cardenas. "Il vous faut les deux."

Sources :