Recommandations EULAR mises à jour sur l'utilisation des DMARD pour les personnes atteintes de PR

Recommandations EULAR mises à jour sur l'utilisation des DMARD pour les personnes atteintes de PR

Depuis leur publication initiale en 2010, les recommandations de l'EULAR pour l'utilisation de traitements antirhumatismaux de fond (DMARD) chez les personnes atteintes de PR sont devenues l'une des publications les plus importantes dans le domaine, et de nombreux professionnels de la santé s'appuient sur leurs mises à jour provenant d'organisations et d'autres parties prenantes pour fournir une analyse opportune et solide d'une approche optimale de l'utilisation des options de traitement disponibles dans la pratique clinique. Les recommandations ont été mises à jour pour la dernière fois en 2019 et aucune nouvelle classe de médicaments n’a été publiée depuis ; Cependant, deux facteurs clés justifiaient de revoir cette cinquième version du document.

Premièrement, début 2022, un essai clinique randomisé et contrôlé chez des patients atteints de PR sélectionnés pour divers facteurs de risque a montré un taux plus élevé d'événements cardiovasculaires majeurs et de tumeurs malignes chez les patients recevant du tofacitinib, un inhibiteur de Janus kinase (JAKi), par rapport aux inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale ; En fait, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a émis un avertissement concernant ces risques en 2021. De plus, la mise à jour 2021 des lignes directrices de gestion de la PR de l'American College of Rheumatology (ACR) recommandait de ne pas utiliser de glucocorticoïdes, citant une toxicité dépassant les avantages.

Les recommandations EULAR mises à jour ont été élaborées par un groupe de travail multidisciplinaire composé de rhumatologues, d'autres professionnels de la santé et de patients partenaires de recherche, notamment des spécialistes des maladies infectieuses et de l'épidémiologie. Les informations sont basées sur les preuves de trois revues systématiques sur l'efficacité et la sécurité des DMARD et des glucocorticoïdes.

Les recommandations ont déjà été présentées au congrès EULAR en juin 2022 (à Copenhague) et l’article complet, contenant tous les détails du processus de discussion pour chaque point, sera désormais publié en ligne en novembre 2022 dans les Annals of the Rheumatic Diseases. Les recommandations contiennent 5 principes généraux et 11 recommandations pour l'utilisation des DMARD, y compris les agents synthétiques conventionnels, biologiques et de synthèse ciblés, ainsi que les glucocorticoïdes. Des conseils sur les stratégies de monothérapie, de thérapie combinée, de traitement ciblé et de réduction progressive sont également fournis. Les principes généraux stipulent que le traitement des patients atteints de PR doit viser les meilleurs soins possibles et reposer sur une décision partagée entre le patient et le rhumatologue, qui est la personne qui doit en priorité soigner les personnes atteintes de PR. Les décisions de traitement sont basées sur l'activité de la maladie, des considérations de sécurité et d'autres facteurs liés au patient tels que les comorbidités et la progression des dommages structurels. Mais la PR impose également des coûts individuels, médicaux et sociétaux élevés, qui doivent tous être pris en compte dans sa gestion. Les principes soulignent également que les patients doivent avoir accès à plusieurs médicaments ayant différents modes d’action pour gérer l’hétérogénéité de leur maladie et peuvent avoir besoin de plusieurs thérapies consécutives tout au long de leur vie.

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Les recommandations individuelles stipulent que le traitement DMARD doit être commencé dès que possible après le diagnostic de PR dans le but d'obtenir une rémission durable ou une faible activité de la maladie. La recommandation principale pour le traitement initial par méthotrexate plus glucocorticoïdes est conservée des versions précédentes. Pour les personnes qui répondent de manière inadéquate à ce traitement dans un délai de 3 (amélioration significative) à 6 mois (atteinte des objectifs), d'autres lignes de traitement doivent être administrées sur la base d'une stratification en fonction des facteurs de risque individuels. Cela nécessite une surveillance suffisamment fréquente, qui doit être effectuée au moins tous les 3 mois chez les individus présentant une maladie active. Il est important de noter que les DMARD peuvent être progressivement réduits chez les personnes qui obtiennent une rémission durable, mais ils ne doivent pas être interrompus.

Un changement mineur par rapport à la version précédente est que le groupe continue de recommander d'envisager l'ajout de glucocorticoïdes à court terme lors de l'initiation ou de la modification des csDMARD, conformément aux résultats SLR respectifs, mais souligne plus fortement que ceux-ci devraient être réduits et arrêtés le plus rapidement possible. Une recommandation récemment révisée précise également que ce n'est qu'après l'arrêt des glucocorticoïdes et chez un patient en rémission prolongée qu'une réduction de la dose des DMARD peut être envisagée, qu'il s'agisse d'agents de synthèse conventionnels, biologiques ou de synthèse ciblés.

Le changement le plus important est que les inhibiteurs de JAK, bien que toujours au même niveau que les bDMARD, ne doivent être utilisés que lorsque les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire ou maligne ont été pris en compte ; Bon nombre de ces facteurs de risque sont répertoriés dans la partie correspondante de la recommandation. Cela signifie que les bDMARD, quel que soit leur mode d'action, doivent être préférés aux inhibiteurs de JAK chez les patients atteints de PR présentant des facteurs de risque de tumeurs malignes ou d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs. Dans ce contexte, l'EULAR salue les recommandations récemment publiées du comité d'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC) de l'Agence européenne des médicaments (EMA) pour JAKi, car elles sont cohérentes avec cette mise à jour des recommandations EULAR 2022.

EULAR estime que ces recommandations sont les plus claires à ce jour et représentent un résumé logique des preuves accumulées. On espère que plus les informations fournies dans les recommandations seront claires, mieux elles pourront être suivies par les cliniciens.

Source:

Alliance européenne des associations de rhumatologie, EULAR

Référence:

Smolen, J.S. et coll. (2022) Recommandations EULAR pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde avec des médicaments antirhumatismaux de fond synthétiques et biologiques : mise à jour 2022. Annales des maladies rhumatismales. est ce que je.org/10.1136/ard-2022-223356.

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