Raccomandazioni EULAR aggiornate sull'uso dei DMARD per le persone con artrite reumatoide

Raccomandazioni EULAR aggiornate sull'uso dei DMARD per le persone con artrite reumatoide

Dalla loro pubblicazione iniziale nel 2010, le raccomandazioni EULAR per l'uso di trattamenti antireumatici modificanti la malattia (DMARD) nelle persone con artrite reumatoide sono diventate una delle pubblicazioni più importanti nel settore e molti operatori sanitari si affidano ai loro aggiornamenti da parte di organizzazioni e altre parti interessate per fornire un'analisi tempestiva e solida di un approccio ottimale all'uso delle opzioni terapeutiche disponibili nella pratica clinica. Le raccomandazioni sono state aggiornate l’ultima volta nel 2019 e da allora non sono state pubblicate nuove classi di farmaci; Tuttavia, due fattori chiave giustificano la rivisitazione di questa quinta versione del documento.

In primo luogo, all’inizio del 2022, uno studio clinico randomizzato e controllato su pazienti con artrite reumatoide selezionati per vari fattori di rischio ha mostrato un tasso più elevato di eventi cardiovascolari maggiori e tumori maligni nei pazienti trattati con tofacitinib, un inibitore della Janus chinasi (JAKi), rispetto agli inibitori del fattore di necrosi tumorale; In effetti, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha emesso un avvertimento su questi rischi nel 2021. Inoltre, l'aggiornamento del 2021 delle linee guida sulla gestione dell'artrite reumatoide dell'American College of Rheumatology (ACR) raccomandava di non utilizzare glucocorticoidi, citando una tossicità superiore ai benefici.

Le raccomandazioni EULAR aggiornate sono state sviluppate da una task force multidisciplinare di reumatologi, altri operatori sanitari e partner di ricerca sui pazienti, inclusi specialisti in malattie infettive ed epidemiologia. Le informazioni si basano sull'evidenza di tre revisioni sistematiche sull'efficacia e sulla sicurezza sia dei DMARD che dei glucocorticoidi.

Le raccomandazioni sono già state presentate al Congresso EULAR nel giugno 2022 (a Copenaghen) e il documento completo, contenente tutti i dettagli del processo di discussione per ciascun punto, sarà ora pubblicato online nel novembre 2022 negli Annals of the Rheumatic Diseases. Le raccomandazioni contengono 5 principi generali e 11 raccomandazioni per l’uso dei DMARD, inclusi agenti sintetici convenzionali, biologici e sintetici mirati, nonché glucocorticoidi. Viene inoltre fornita una guida sulla monoterapia, sulla terapia di combinazione, sulle strategie Treat-to-Target e di riduzione progressiva. I principi generali stabiliscono che il trattamento dei pazienti con artrite reumatoide deve mirare alla migliore assistenza possibile e basarsi su una decisione condivisa tra il paziente e il reumatologo, che è la persona che dovrebbe prendersi cura principalmente delle persone con artrite reumatoide. Le decisioni terapeutiche si basano sull’attività della malattia, su considerazioni sulla sicurezza e su altri fattori del paziente quali comorbilità e progressione del danno strutturale. Ma l’AR impone anche elevati costi individuali, medici e sociali, di cui tutti dovrebbero essere presi in considerazione nella sua gestione. I principi sottolineano inoltre che i pazienti necessitano di accedere a più farmaci con diverse modalità di azione per gestire l’eterogeneità della loro malattia e potrebbero richiedere più terapie consecutive nel corso della loro vita.

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Le raccomandazioni individuali affermano che il trattamento con DMARD dovrebbe essere iniziato il prima possibile dopo la diagnosi di artrite reumatoide con l'obiettivo di ottenere una remissione prolungata o una bassa attività della malattia. La raccomandazione principale per il trattamento iniziale con metotrexato più glucocorticoidi è mantenuta dalle versioni precedenti. Per le persone che rispondono in modo inadeguato a questa terapia entro 3 (miglioramento significativo) fino a 6 mesi (raggiungimento dell’obiettivo), dovrebbero essere somministrate ulteriori linee di trattamento in base alla stratificazione in base ai fattori di rischio individuali. Ciò richiede un monitoraggio sufficientemente frequente, che dovrebbe essere eseguito almeno ogni 3 mesi nei soggetti con malattia attiva. È importante sottolineare che i DMARD possono essere ridotti gradualmente nelle persone che ottengono una remissione prolungata, ma non dovrebbero essere interrotti.

Un cambiamento minore rispetto alla versione precedente è che il gruppo continua a raccomandare di considerare l’aggiunta di glucocorticoidi a breve termine quando si iniziano o si modificano i csDMARD, in linea con i rispettivi risultati SLR, ma sottolinea con maggiore forza che questi dovrebbero essere ridotti gradualmente e interrotti il ​​più rapidamente possibile. Una raccomandazione recentemente rivista specifica inoltre che solo dopo la sospensione dei glucocorticoidi e in un paziente in remissione prolungata si può prendere in considerazione una riduzione della dose di DMARD, indipendentemente dal fatto che si tratti di agenti sintetici convenzionali, biologici o sintetici mirati.

Il cambiamento più importante è che gli inibitori delle JAK, sebbene ancora allo stesso livello dei bDMARD, dovrebbero essere utilizzati solo quando sono stati presi in considerazione i fattori di rischio per malattie cardiovascolari o maligne; Molti di questi fattori di rischio sono elencati nella parte pertinente della raccomandazione. Ciò significa che i bDMARD, indipendentemente dalla loro modalità d’azione, dovrebbero essere preferiti rispetto agli inibitori JAK nei pazienti con artrite reumatoide con fattori di rischio per neoplasie o eventi cardiovascolari avversi maggiori. In questo contesto, EULAR accoglie con favore le raccomandazioni recentemente pubblicate del Comitato di valutazione dei rischi per la farmacovigilanza (PRAC) dell'Agenzia europea per i medicinali (EMA) per JAKi, poiché sono coerenti con questo aggiornamento delle raccomandazioni EULAR 2022.

EULAR ritiene che queste raccomandazioni siano le più chiare fino ad oggi e rappresentino una sintesi logica delle prove accumulate. Si spera che quanto più chiare sono le informazioni fornite nelle raccomandazioni, tanto meglio potranno essere seguite dai medici.

Fonte:

Alleanza europea delle associazioni di reumatologia, EULAR

Riferimento:

Smolen, JS, et al. (2022) Raccomandazioni EULAR per il trattamento dell’artrite reumatoide con farmaci antireumatici modificanti la malattia sintetici e biologici: aggiornamento 2022. Annali delle malattie reumatiche. doi.org/10.1136/ard-2022-223356.

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