تكشف عمليات التدقيق - التي كانت مخفية سابقًا - عن ملايين الدولارات من الرسوم الزائدة لبرنامج Medicare Advantage

تكشف عمليات التدقيق - التي كانت مخفية سابقًا - عن ملايين الدولارات من الرسوم الزائدة لبرنامج Medicare Advantage

تُظهر عمليات التدقيق الفيدرالية التي تم إصدارها حديثًا فرض رسوم زائدة على نطاق واسع وأخطاء أخرى في المدفوعات لخطط Medicare Advantage الصحية لكبار السن، مع قيام بعض الخطط بالمبالغة في فواتير الحكومة بمتوسط ​​يزيد عن 1000 دولار لكل مريض سنويًا.

تم الحصول على ملخصات عمليات التدقيق الـ 90، التي فحصت الفواتير من عام 2011 إلى عام 2013 وتمثل أحدث المراجعات التي تم إجراؤها، حصريًا من قبل KHN كجزء من دعوى قضائية مدتها ثلاث سنوات بموجب قانون حرية المعلومات والتي استقر في نهاية سبتمبر.

وكشفت عمليات التدقيق التي أجرتها الحكومة عن حوالي 12 مليون دولار من صافي المدفوعات الزائدة لرعاية 18090 مريضا، على الرغم من أن الخسائر الفعلية التي يتحملها دافعو الضرائب من المرجح أن تكون أعلى من ذلك بكثير. إن برنامج Medicare Advantage، وهو بديل سريع النمو لبرنامج Medicare الأصلي، يتم تشغيله بشكل أساسي من قبل شركات التأمين الكبيرة.

وقال المسؤولون في مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية إنهم يعتزمون استقراء معدلات الخطأ في الدفع من تلك العينات إلى إجمالي أعضاء كل خطة - وبالتالي استرداد ما يقدر بنحو 650 مليون دولار.

لكن بعد مرور ما يقرب من عقد من الزمن، لم يحدث ذلك بعد. ومع ذلك، كان من المقرر أن يكشف نظام إدارة المحتوى (CMS) عن قاعدة الإسقاط النهائية في الأول من نوفمبر تأجيل هذا القرار حتى فبراير.

قال تيد دوليتل، نائب مدير سابق لمركز نزاهة البرامج التابع لـ CMS، والذي يشرف على جهود برنامج Medicare لمكافحة الاحتيال وانتهاكات الفوترة، إن الوكالة فشلت في مساءلة خطط Medicare Advantage. قال دوليتل، وهو الآن محامي الرعاية الصحية في ولاية كونيتيكت: "أعتقد أن CMS فشل في هذه الوظيفة".

وقال دوليتل إن CMS يبدو أنها "تحمل المياه" لصناعة التأمين، التي "تجني الأموال جنبًا إلى جنب" مع Medicare Advantage. قال: "تبدو رائحتها كريهة جدًا من الخارج".

في رد عبر البريد الإلكتروني على أسئلة مكتوبة من KHN، قال دارا كوريجان، نائب مدير CMS، إن الوكالة لم تخبر الخطط الصحية بالمبلغ المستحق عليها لأن الحسابات "لم يتم الانتهاء منها بعد".

ورفض كوريجان تحديد متى ستنهي الوكالة عملها. وقالت: "لدينا واجب ائتماني وقانوني لمعالجة المدفوعات غير السليمة في جميع برامجنا".

إن عمليات التدقيق الـ 90 هي عمليات التدقيق الوحيدة التي أجرتها CMS في العقد الماضي، وهي الفترة التي شهدت فيها Medicare Advantage نموًا هائلاً. التسجيل في الخطط أكثر من الضعف وخلال هذه الفترة تجاوزت 2022 28 مليونا، بتكلفة 427 مليار دولار.

كشفت إحدى وسبعون عملية تدقيق من أصل 90 عن صافي مدفوعات زائدة تجاوزت في المتوسط ​​1000 دولار لكل مريض عبر 23 عملية تدقيق، وفقًا للسجلات الحكومية. تلقت شركة Humana، وهي واحدة من أكبر رعاة برنامج Medicare Advantage، مدفوعات زائدة تزيد عن 1000 دولار في 10 من 11 عملية تدقيق، وفقًا للسجلات.

دفعت CMS أقل من الخطط المتبقية في المتوسط، ما بين 8 دولارات و773 دولارًا لكل مريض.

يشير المدققون إلى المدفوعات الزائدة عندما لا توثق سجلات المريض أن الشخص مصاب بالمرض الذي دفعت الحكومة للخطة الصحية لعلاجه، أو عندما يعتقد الفاحصون الطبيون أن المرض أقل خطورة مما يُزعم.

وفي المتوسط، حدث هذا في ما يزيد قليلاً عن 20% من الأمراض التي تم فحصها خلال فترة الثلاث سنوات؛ وكانت معدلات الإصابة بالأمراض غير المؤكدة أعلى في بعض الخطط.

مع تزايد شعبية برنامج Medicare Advantage بين كبار السن، كافحت شركة CMS للحفاظ على إجراءات التدقيق الخاصة بها والخسائر المتزايدة للحكومة إلى حد كبير.

لقد أحبط هذا النهج الصناعة، التي انتقدت عملية المراجعة ووصفتها بأنها "معيبة بشكل قاتل". تأمل في نسف ذلك والمدافعون عن الرعاية الطبية الذين يشعرون بالقلق من أن بعض شركات التأمين تفلت من سرقة الحكومة.

وقال ديفيد ليبشوتز، كبير المحامين المختصين بسياسة التأمين في مركز الدفاع عن الرعاية الطبية: "في نهاية المطاف، تم إنفاق أموال دافعي الضرائب". "الجمهور يستحق المزيد من المعلومات حول هذا الموضوع."

قامت ثلاثة أطراف على الأقل، بما في ذلك KHN، بمقاضاة CMS بموجب قانون حرية المعلومات للكشف عن تفاصيل عمليات تدقيق المدفوعات الزائدة، والتي تسميها CMS التحقق من صحة بيانات ضبط المخاطر، أو RADV.

في إحدى الحالات، فرضت CMS على شركة محاماة رسومًا بقيمة 120 ألف دولار قبل البحث، ثم لم تقدم شيئًا تقريبًا في المقابل، وفقًا لوثائق المحكمة. ورفعت شركة المحاماة دعوى العام الماضي، ولا تزال القضية قيد النظر في المحكمة الفيدرالية في واشنطن العاصمة

خن رفع دعوى قضائية ضد CMS في سبتمبر 2019 بعد أن فشلت الوكالة في الرد على طلب قانون حرية المعلومات بشأن عمليات التدقيق. وكجزء من التسوية، وافقت شركة CMS على تسليم ملخصات التدقيق والمستندات الأخرى ودفع 63 ألف دولار كرسوم قانونية لشركة المحاماة Davis Wright Tremaine التي مثلت KHN. لم يعترف نظام إدارة المحتوى (CMS) بأنه قام بحجب السجلات بشكل خاطئ.

مبرمجين على مستوى عالي

تقع معظم الخطط التي تمت مراجعتها ضمن ما يطلق عليه CMS "مجموعة عالية الكثافة من التشفير". وهذا يعني أنهم كانوا من بين الأكثر جرأة في السعي للحصول على دفعات إضافية للمرضى الذين زعموا أنهم مرضى أكثر من المتوسط. تدفع الحكومة الخطط الصحية باستخدام صيغة تسمى "درجة المخاطر"، والتي تم تصميمها لنقل المرضى الأكثر مرضًا إلى معدلات أعلى والمرضى الأصحاء إلى معدلات أقل.

ولكن في كثير من الأحيان فشلت السجلات الطبية المقدمة من الخطط الصحية في دعم هذه الادعاءات. وتراوحت الحالات غير المدعومة من مرض السكري إلى قصور القلب الاحتقاني.

بشكل عام، تراوح متوسط ​​المدفوعات الزائدة للخطط الصحية من 10 دولارات إلى 5888 دولارًا كحد أقصى لكل مريض تم جمعها من قبل Touchstone Health HMO، وهي خطة صحية في نيويورك تم إنهاء عقدها "بالتراضي" في عام 2015، وفقًا لسجلات CMS.

كانت معظم الخطط الصحية التي تمت مراجعتها تضم ​​10000 عضو أو أكثر، مما يزيد بشكل كبير من مبلغ الدفع الزائد عند استقراء المعدلات.

في المجموع، تلقت الخطط مدفوعات زائدة قدرها 22.5 مليون دولار، ولكن تم تعويضها بمدفوعات ناقصة قدرها 10.5 مليون دولار.

يقوم المدققون بمراجعة 30 عقدًا سنويًا، وهي عينة صغيرة من حوالي 1000 خطة Medicare Advantage في جميع أنحاء البلاد.

كانت شركتا UnitedHealthcare وHumana، وهما أكبر شركتي تأمين Medicare Advantage، مسؤولين عن 26 من أصل 90 عملية تدقيق للعقود على مدار السنوات الثلاث.

وجدت ثماني عمليات تدقيق لخطط UnitedHealthcare مدفوعات زائدة، في حين وجدت سبع عمليات أخرى أن الحكومة تدفع أقل من اللازم.

وقالت المتحدثة باسم UnitedHealthcare، هيذر سولي، إن الشركة “ترحب بالإشراف على البرنامج الذي توفره عمليات تدقيق RADV”. ومع ذلك، قالت إن عملية التدقيق يجب أن تقارن Medicare Advantage مع Medicare الأصلي لتقديم "صورة كاملة" للمدفوعات الزائدة. قال سولي: "منذ ثلاث سنوات، أوصينا بأن تقوم CMS بإجراء عمليات تدقيق RADV لكل خطة كل عام".

تضمنت عمليات التدقيق الـ 11 التي أجرتها شركة Humana للمدفوعات الزائدة خططًا في فلوريدا وبورتوريكو قامت CMS بمراجعتها مرتين خلال ثلاث سنوات.

كانت خطة فلوريدا هيومانا أيضًا هدفًا لمراجعة مستقلة في أبريل 2021 من قبل المفتش العام للخدمات الصحية والإنسانية. أدى هذا التدقيق، الذي غطى فواتير عام 2015، إلى ظهور بيانات مالية غير سليمة لشركة Humana حققت ما يقرب من 200 مليون دولار هذا العام من خلال المبالغة في مدى مرض بعض المرضى. ولم يتلق المسؤولون بعد أيًا من هذه الأموال أيضًا.

وفي رسالة بالبريد الإلكتروني، وصفت المتحدثة باسم هيومانا جاهانا ليندساي جونز نتائج تدقيق نظام إدارة المحتوى بأنها "أولية"، مشيرة إلى أنها تستند إلى عينة من الادعاءات المستمرة منذ سنوات.

وكتبت: "بينما لا تزال لدينا مخاوف كبيرة بشأن إجراء عمليات تدقيق CMS، تظل Humana ملتزمة بالعمل بشكل وثيق مع المنظمين لتحسين برنامج Medicare Advantage لزيادة وصول كبار السن إلى رعاية عالية الجودة وفعالة من حيث التكلفة".

مواجهة الحساب

على الرغم من أن نتائج عمليات التدقيق الـ 90 قديمة، إلا أنها تعكس نتائج أحدث من عدد من عمليات التدقيق الأخرى التقارير الحكومية والدعاوى القضائية للمبلغين عن المخالفات التي تزعم أن برنامج Medicare Advantage يخطط بشكل روتيني لتضخيم تقييمات مخاطر المرضى لزيادة تكلفة الحكومة بمليارات الدولارات.

وقال بريان ميرفي، الخبير في توثيق السجلات الطبية، إن المراجعات بشكل عام تظهر أن المشكلة "مستوطنة تمامًا" في الصناعة.

وقال إن المدققين يجدون نفس الرسوم المفرطة "مرارًا وتكرارًا"، مضيفًا: "لا أعتقد أن هناك رقابة كافية".

عندما يتعلق الأمر باسترداد الأموال من الخطط الصحية، فإن الاستقراء هو النقطة الشائكة الكبيرة.

على الرغم من أن الاستقراء يستخدم بشكل روتيني كأداة في معظم عمليات التدقيق في برنامج Medicare، إلا أن مسؤولي CMS لم يطبقوه أبدًا على عمليات تدقيق Medicare Advantage بسبب المعارضة الشديدة من صناعة التأمين.

وقالت ماري بيث دوناهو، رئيسة تحالف Better Medicare Alliance، وهي مجموعة تدافع عن Medicare Advantage: "على الرغم من أن هذه البيانات عمرها أكثر من عقد من الزمن، إلا أن الأبحاث الحديثة تظهر القدرة على تحمل تكاليف برنامج Medicare Advantage والاستخدام المسؤول لدولارات Medicare". وقالت إن الصناعة "توفر رعاية أفضل ونتائج أفضل" للمرضى.

لكن النقاد يجادلون بأن نظام إدارة المحتوى (CMS) لا يقوم بتدقيق سوى نسبة ضئيلة من خطط Medicare Advantage على مستوى البلاد، ويجب عليه بذل المزيد من الجهد لحماية أموال دافعي الضرائب.

وقال دوليتل، المسؤول السابق في CMS، إن الوكالة بحاجة إلى "البدء في مواكبة العصر وإجراء عمليات التدقيق هذه سنويًا واستقراء النتائج".

لكن كاثي بوبيت، المدافعة عن الرعاية الصحية في تكساس، شككت في عدالة المطالبة باسترداد مبالغ ضخمة من شركات التأمين بعد سنوات عديدة. وقالت: "الخطط الصحية ستحارب بكل قوتها ولن تسهل الأمر على CMS".

.