Audity - dříve skryté - odhalují miliony dolarů v přeplatcích Medicare Advantage

Audity - dříve skryté - odhalují miliony dolarů v přeplatcích Medicare Advantage

Nově zveřejněné federální audity ukazují rozsáhlé přeúčtování a další chyby v platbách do zdravotních plánů Medicare Advantage pro seniory, přičemž některé plány předražují vládu v průměru o více než 1 000 USD na pacienta ročně.

Shrnutí 90 auditů, které zkoumaly fakturace od roku 2011 do roku 2013 a představují nejnovější provedené kontroly, získala výhradně společnost KHN v rámci tříletého soudního sporu podle zákona o svobodě informací, který Vyřízeno koncem září.

Vládní audity odhalily zhruba 12 milionů dolarů v čistých přeplatcích za péči o 18 090 pacientů, ačkoli skutečné ztráty daňových poplatníků jsou pravděpodobně mnohem vyšší. Medicare Advantage, rychle rostoucí alternativa původního Medicare, je provozována především velkými pojišťovnami.

Úředníci Centers for Medicare & Medicaid Services uvedli, že mají v úmyslu extrapolovat míru chybovosti plateb z těchto vzorků na celkové členství každého plánu – a získat tak zpět odhadem 650 milionů dolarů.

Ale po téměř deseti letech se to ještě nestalo. Nicméně, CMS bylo naplánováno odhalit konečné pravidlo projekce 1. listopadu toto rozhodnutí odložit do února.

Ted Doolittle, bývalý zástupce ředitele Centra pro integritu programu CMS, které dohlíží na úsilí Medicare v boji proti podvodům a zneužívání účtování, uvedl, že agentura nedokázala pohnat plány Medicare Advantage k odpovědnosti. "Myslím, že CMS v této práci selhal," řekl Doolittle, nyní právník ve zdravotnictví ve státě Connecticut.

Doolittle řekl, že CMS se zdá být "nosnou vodou" pro pojišťovací průmysl, který "vydělává peníze z ruky do ruky" s Medicare Advantage. "Zvenčí to vypadá pěkně páchnoucí," řekl.

V e-mailové odpovědi na písemné otázky KHN Dara Corrigan, zástupkyně správce CMS, uvedla, že agentura zdravotním plánům neřekla, kolik dluží, protože výpočty „ještě nejsou dokončeny“.

Corrigan odmítl sdělit, kdy agentura ukončí svou práci. "Máme svěřenskou a zákonnou povinnost řešit nesprávné platby ve všech našich programech," řekla.

Těchto 90 auditů jsou jediné audity, které CMS provedla v posledním desetiletí, v období, během kterého Medicare Advantage zaznamenala prudký růst. Zápis do plánů více než zdvojnásobil Během tohoto období přesáhl rok 2022 28 milionů, což vládu stálo 427 miliard dolarů.

Sedmdesát jedna z 90 auditů odhalilo čisté přeplatky, které podle vládních záznamů přesáhly v průměru 1 000 USD na pacienta během 23 auditů. Humana, jeden z největších sponzorů Medicare Advantage, měla podle záznamů přeplatky více než 1 000 $ v 10 z 11 auditů.

CMS nedoplatila zbývající plány v průměru mezi 8 a 773 $ na pacienta.

Auditoři označují přeplatky, když záznamy pacienta nedokládají, že dotyčná osoba měla nemoc, jejíž léčbu vláda zaplatila ze zdravotního plánu, nebo když se posudkoví lékaři domnívají, že nemoc je méně závažná, než se tvrdilo.

V průměru k tomu došlo u více než 20 % vyšetřených onemocnění během tříletého období; Míra nepotvrzených onemocnění byla v některých plánech vyšší.

Jak popularita Medicare Advantage mezi seniory rostla, CMS se snažila udržet své auditorské postupy a rostoucí ztráty pro vládu do značné míry pod pokličkou.

Tento přístup frustroval oba odvětví, které označilo proces hodnocení za „fatálně chybný“. doufá, že to torpéduje a zastánci Medicare, kteří se obávají, že některým pojišťovnám projde okrádání vlády.

"Na konci dne jsou to peníze daňových poplatníků, které byly utraceny," řekl David Lipschutz, hlavní právník v oblasti pojištění v Center for Medicare Advocacy. "Veřejnost si o tom zaslouží více informací."

Nejméně tři strany, včetně KHN, zažalovaly CMS podle zákona o svobodném přístupu k informacím, aby odhalily podrobnosti o auditech přeplatků, které CMS nazývá Risk Adjustment Data Validation neboli RADV.

V jednom případě CMS podle soudních dokumentů naúčtovala advokátní kanceláři poplatek za předběžné vyhledávání ve výši 120 000 USD a poté na oplátku neposkytla téměř nic. Právní firma podala žalobu loni a případ je projednáván u federálního soudu ve Washingtonu, DC

KHN zažaloval CMS v září 2019 poté, co agentura nereagovala na žádost FOIA týkající se auditů. V rámci vyrovnání souhlasila CMS s předáním shrnutí auditu a dalších dokumentů a zaplacením 63 000 dolarů jako právní poplatky Davisu Wrightovi Tremainovi, právnické firmě, která zastupovala KHN. CMS nepřiznala, že neoprávněně zadržela záznamy.

Programátoři na vysoké úrovni

Většina přezkoumaných plánů spadala do toho, co CMS nazývá „skupina s vysokou intenzitou kódování“. To znamená, že patřili k nejagresivnějším při hledání dalších plateb za pacienty, o kterých tvrdili, že jsou nemocnější než průměr. Vláda platí zdravotní plány pomocí vzorce zvaného „skóre rizika“, které je navrženo tak, aby posunulo nemocné pacienty k vyšším sazbám a zdravější pacienty k nižším sazbám.

Zdravotní záznamy poskytnuté zdravotními plány však tato tvrzení často nepodložily. Nepodporované stavy sahaly od cukrovky po městnavé srdeční selhání.

Celkově se průměrné přeplatky na zdravotní plány pohybovaly od nízkých 10 USD až po vysoké 5 888 USD na pacienta, které vybrala společnost Touchstone Health HMO, zdravotní plán v New Yorku, jehož smlouva byla ukončena „po vzájemné dohodě“ v roce 2015, podle záznamů CMS.

Většina kontrolovaných zdravotních plánů měla 10 000 nebo více členů, což značně zvyšuje částku přeplatku, když se sazby extrapolují.

Celkově plány obdržely přeplatky ve výši 22,5 milionu dolarů, ale ty byly kompenzovány nedoplatky ve výši 10,5 milionu dolarů.

Auditoři auditují 30 smluv ročně, malý vzorek asi 1 000 plánů Medicare Advantage po celé zemi.

UnitedHealthcare a Humana, dvě největší pojišťovny Medicare Advantage, byly zodpovědné za 26 z 90 smluvních auditů během tří let.

Osm auditů plánů UnitedHealthcare zjistilo přeplatky, zatímco sedm dalších zjistilo, že vláda nedostatečně zaplatila.

Mluvčí UnitedHealthcare Heather Soule uvedla, že společnost „vítá dohled nad programem, který audity RADV poskytují“. Řekla však, že proces auditu musí porovnat Medicare Advantage s původním Medicare, aby poskytl „úplný obrázek“ o přeplatcích. "Před třemi lety jsme doporučili, aby CMS prováděla audity RADV pro každý plán každý rok," řekl Soule.

11 auditů přeplatků společnosti Humana zahrnovalo plány na Floridě a Portoriku, které CMS kontrolovala dvakrát za tři roky.

Plán Florida Humana byl také cílem nezávislého auditu v dubnu 2021 ze strany generálního inspektora zdraví a sociálních služeb. Tento audit, který se týkal faktur za rok 2015, vedl k nesprávné účetní závěrce společnosti Humana vydělal téměř 200 milionů dolarů letos s nadsázkou, jak nemocní byli někteří pacienti. Ani tyto peníze zatím úředníci nedostali zpět.

Mluvčí Humana Jahna Lindsay-Jones v e-mailu označila výsledky auditu CMS za „předběžné“ a poznamenala, že byly založeny na vzorku let trvajících obvinění.

"I když máme nadále značné obavy ohledně provádění auditů CMS, Humana je i nadále odhodlána úzce spolupracovat s regulačními orgány na zlepšení programu Medicare Advantage, aby se zvýšil přístup seniorů k vysoce kvalitní a nákladově efektivní péči," napsala.

Zúčtování

Přestože jsou výsledky 90 auditů staré roky, odrážejí novější zjištění řady dalších Vládní zprávy a whistleblower soudní spory o tom, že Medicare Advantage plánuje rutinně nafouknout hodnocení rizik pacientů, aby předražily vládu o miliardy dolarů.

Brian Murphy, odborník na dokumentaci lékařských záznamů, uvedl, že celkově recenze ukazují, že problém je v tomto odvětví „naprosto endemický“.

Auditoři zjišťují stejné nadměrné poplatky „znovu a znovu,“ řekl a dodal: „Nemyslím si, že je dostatečný dohled.“

Pokud jde o získání peněz zpět ze zdravotních plánů, extrapolace je velkým problémem.

Ačkoli se extrapolace běžně používá jako nástroj ve většině auditů Medicare, úředníci CMS ji nikdy nepoužili na audity Medicare Advantage kvůli tvrdému odporu ze strany pojišťovnictví.

"Ačkoli jsou tato data stará více než deset let, nedávný výzkum ukazuje cenovou dostupnost Medicare Advantage a zodpovědné využívání dolarů Medicare," řekla Mary Beth Donahue, prezidentka Better Medicare Alliance, skupiny, která obhajuje Medicare Advantage. Řekla, že průmysl „poskytuje pacientům lepší péči a lepší výsledky“.

Kritici však tvrdí, že CMS audituje pouze malé procento plánů Medicare Advantage na celostátní úrovni a mělo by udělat více pro ochranu dolarů daňových poplatníků.

Doolittle, bývalý úředník CMS, řekl, že agentura musí „začít držet krok s dobou a provádět tyto audity ročně a extrapolovat výsledky“.

Kathy Poppitt, texaská obhájkyně zdravotní péče, však o mnoho let později zpochybnila spravedlivost požadavku obrovských náhrad od pojišťoven. "Zdravotní plány budou bojovat zuby nehty a neusnadní to CMS," řekla.

.