Revisioner - tidligere skjult - afslører millioner af dollars i Medicare Advantage-overpriser

Revisioner - tidligere skjult - afslører millioner af dollars i Medicare Advantage-overpriser

Nyligt udgivne føderale revisioner viser udbredt overopkrævning og andre fejl i betalinger til Medicare Advantage sundhedsordninger for seniorer, hvor nogle planer overfakturerer regeringen med et gennemsnit på mere end $1.000 pr. patient pr. år.

Resuméer af de 90 revisioner, som undersøgte faktureringer fra 2011 til 2013 og repræsenterer de seneste gennemgange, blev udelukkende indhentet af KHN som en del af en treårig retssag om Freedom of Information Act, der Afgjort i slutningen af ​​september.

Regeringens revisioner afdækkede omkring 12 millioner dollars i nettooverbetalinger for pleje til 18.090 patienter, selvom de faktiske tab for skatteyderne sandsynligvis er meget højere. Medicare Advantage, et hurtigt voksende alternativ til original Medicare, drives primært af store forsikringsselskaber.

Embedsmænd ved Centers for Medicare & Medicaid Services har sagt, at de har til hensigt at ekstrapolere betalingsfejlprocenter fra disse prøver til hver plans samlede medlemskab - og derved tjene en anslået $650 millioner ind.

Men efter næsten et årti er det ikke sket endnu. CMS skulle dog efter planen afsløre en endelig fremskrivningsregel den 1. november udsætte denne beslutning indtil februar.

Ted Doolittle, en tidligere vicedirektør for CMS's Center for Program Integrity, som fører tilsyn med Medicares bestræbelser på at bekæmpe svig og misbrug af fakturering, sagde, at agenturet undlod at holde Medicare Advantage-planer ansvarlige. "Jeg tror, ​​CMS fejlede i dette job," sagde Doolittle, nu sundhedsadvokat for staten Connecticut.

Doolittle sagde, at CMS ser ud til at "bære vand" til forsikringsbranchen, som "tjener penge hånd-til-hånd" med Medicare Advantage. "Det ser ret ildelugtende ud udefra," sagde han.

I et e-mailsvar på skriftlige spørgsmål fra KHN sagde Dara Corrigan, en stedfortrædende CMS-administrator, at agenturet ikke har fortalt sundhedsplaner, hvor meget de skylder, fordi beregningerne "endnu ikke er afsluttet."

Corrigan afviste at sige, hvornår agenturet ville afslutte sit arbejde. "Vi har en betroet og juridisk pligt til at håndtere upassende betalinger på tværs af alle vores programmer," sagde hun.

De 90 audits er de eneste, CMS har gennemført i det sidste årti, en periode hvor Medicare Advantage har oplevet eksplosiv vækst. Tilmelding i planerne mere end fordoblet I denne periode oversteg 2022 28 millioner, hvilket kostede regeringen 427 milliarder dollars.

Enoghalvfjerds af de 90 revisioner afdækkede nettooverbetalinger, der oversteg et gennemsnit på $1.000 pr. patient på tværs af 23 revisioner, ifølge regeringens optegnelser. Humana, en af ​​de største sponsorer af Medicare Advantage, havde overbetalinger på mere end $1.000 i 10 ud af 11 revisioner, ifølge optegnelser.

CMS underbetalte i gennemsnit de resterende planer, mellem $8 og $773 pr. patient.

Revisorer markerer overbetalinger, når en patients journaler ikke dokumenterer, at personen havde den sygdom, som regeringen betalte sundhedsplanen for at behandle, eller når læger mener, at sygdommen er mindre alvorlig end hævdet.

I gennemsnit forekom dette i godt 20 % af de undersøgte sygdomme i den treårige periode; Hyppigheden af ​​ubekræftet sygdom var højere i nogle planer.

Efterhånden som Medicare Advantages popularitet er vokset blandt seniorer, har CMS kæmpet for at holde sine revisionsprocedurer og stigende tab for regeringen stort set skjult.

Denne tilgang har frustreret både industrien, som har hævdet gennemgangsprocessen som "dødelig mangelfuld." håber at torpedere det og Medicare-fortalere, der bekymrer sig om, at nogle forsikringsselskaber slipper af sted med at rive regeringen af.

"I sidste ende er det skatteydernes penge, der blev brugt," sagde David Lipschutz, senior forsikringsadvokat ved Center for Medicare Advocacy. "Offentligheden fortjener mere information om dette."

Mindst tre parter, herunder KHN, har sagsøgt CMS i henhold til Freedom of Information Act for at afsløre detaljer om overbetalingsrevisionerne, som CMS kalder Risk Adjustment Data Validation eller RADV.

I et tilfælde opkrævede CMS et advokatfirma et gebyr på 120.000 USD for forhåndssøgning og gav derefter næsten intet til gengæld, ifølge retsdokumenter. Advokatfirmaet anlagde sag sidste år, og sagen verserer ved en føderal domstol i Washington, DC

KHN sagsøgte CMS i september 2019, efter at agenturet undlod at reagere på en FOIA-anmodning om revisionerne. Som en del af forliget indvilligede CMS i at videregive revisionsresuméerne og andre dokumenter og betale 63.000 USD i advokatsalærer til Davis Wright Tremaine, advokatfirmaet, der repræsenterede KHN. CMS indrømmede ikke, at det uretmæssigt tilbageholdt optegnelserne.

programmører på højt niveau

De fleste af de gennemgåede planer faldt ind under, hvad CMS kalder en "høj kodningsintensitetsgruppe." Det betyder, at de var blandt de mest aggressive til at søge yderligere betalinger for patienter, som de hævdede var sygere end gennemsnittet. Regeringen betaler sundhedsplaner ved hjælp af en formel kaldet en "risikoscore", som er designet til at flytte syge patienter til højere satser og sundere patienter til lavere satser.

Men ofte undlod de medicinske journaler, der blev leveret af sundhedsplaner, at understøtte disse påstande. Ikke-understøttede tilstande varierede fra diabetes til kongestiv hjertesvigt.

Samlet set varierede gennemsnitlige overbetalinger til sundhedsplaner fra et lavpunkt på $10 til et maksimum på $5.888 pr. patient indsamlet af Touchstone Health HMO, en sundhedsplan i New York, hvis kontrakt blev opsagt "ved gensidigt samtykke" i 2015, ifølge CMS-registre.

De fleste af de reviderede sundhedsplaner havde 10.000 eller flere medlemmer, hvilket i høj grad øger overbetalingsbeløbet, når satserne ekstrapoleres.

I alt modtog planerne overbetalinger på 22,5 millioner dollars, men disse blev opvejet af underbetalinger på 10,5 millioner dollars.

Revisorer reviderer 30 kontrakter om året, et lille udsnit af omkring 1.000 Medicare Advantage-planer over hele landet.

UnitedHealthcare og Humana, de to største Medicare Advantage-forsikringsselskaber, var ansvarlige for 26 af de 90 kontraktrevisioner over de tre år.

Otte revisioner af UnitedHealthcare-planer fandt overbetalinger, mens syv andre fandt, at regeringen var underbetalt.

UnitedHealthcare talskvinde Heather Soule sagde, at virksomheden "bifalder det programtilsyn, som RADV-revisioner giver." Hun sagde dog, at revisionsprocessen skal sammenligne Medicare Advantage med originale Medicare for at give et "fuldt billede" af overbetalinger. "For tre år siden anbefalede vi, at CMS udfører RADV-audits for hver plan hvert år," sagde Soule.

Humanas 11 revisioner af overbetalinger omfattede planer i Florida og Puerto Rico, som CMS reviderede to gange på tre år.

Florida Humana-planen var også målet for en uafhængig revision i april 2021 af Health and Human Services Inspector General. Denne revision, som dækkede 2015-faktureringer, resulterede i Humanas ukorrekte regnskab indtjente næsten 200 millioner dollars i år ved at overdrive, hvor syge nogle patienter var. Embedsmændene har endnu ikke fået nogen af ​​de penge tilbage.

I en e-mail kaldte Humana-talskvinde Jahna Lindsay-Jones CMS-revisionsresultaterne for "foreløbige", og bemærkede, at de var baseret på en prøve af årelange påstande.

"Selvom vi fortsat har betydelige bekymringer vedrørende udførelsen af ​​CMS-revisioner, er Humana fortsat forpligtet til at arbejde tæt sammen med regulatorer for at forbedre Medicare Advantage-programmet for at øge seniorers adgang til omkostningseffektiv pleje af høj kvalitet," skrev hun.

Regnskabsopgør

Selvom resultaterne af de 90 revisioner er år gamle, afspejler de nyere resultater fra en række andre Regeringsrapporter og whistleblower-sager, der hævder, at Medicare Advantage rutinemæssigt planlægger at øge patientrisikovurderingerne for at overbelaste regeringen med milliarder af dollars.

Brian Murphy, en ekspert i medicinsk dokumentation, sagde, at overordnede anmeldelser viser, at problemet er "absolut endemisk" i branchen.

Revisorer finder de samme overdrevne honorarer "igen og igen," sagde han og tilføjede: "Jeg tror ikke, der er nok tilsyn."

Når det kommer til at få penge tilbage fra sundhedsplaner, er ekstrapolering det store knibepunkt.

Selvom ekstrapolering rutinemæssigt bruges som et værktøj i de fleste Medicare-revisioner, har CMS-embedsmænd aldrig anvendt det til Medicare Advantage-revisioner på grund af hård modstand fra forsikringsbranchen.

"Selvom disse data er mere end ti år gamle, viser nyere forskning, at Medicare Advantage er overkommelig og ansvarlig brug af Medicare-dollar," sagde Mary Beth Donahue, formand for Better Medicare Alliance, en gruppe, der går ind for Medicare Advantage. Hun sagde, at industrien "giver bedre pleje og bedre resultater" for patienter.

Men kritikere hævder, at CMS kun reviderer en lille procentdel af Medicare Advantage-planer landsdækkende og bør gøre mere for at beskytte skatteydernes penge.

Doolittle, den tidligere CMS-embedsmand, sagde, at agenturet skal "begynde at følge med tiden og udføre disse revisioner årligt og ekstrapolere resultaterne."

Men Kathy Poppitt, en fortaler for sundhedspleje i Texas, satte spørgsmålstegn ved det rimelige i at kræve enorme tilbagebetalinger fra forsikringsselskaberne så mange år senere. "Sundhedsplaner vil bekæmpe næb og negle og vil ikke gøre det let for CMS," sagde hun.

.