Έλεγχοι -προηγουμένως κρυφοί- αποκαλύπτουν εκατομμύρια δολάρια σε υπερχρεώσεις του Medicare Advantage

Έλεγχοι -προηγουμένως κρυφοί- αποκαλύπτουν εκατομμύρια δολάρια σε υπερχρεώσεις του Medicare Advantage

Οι πρόσφατα δημοσιευμένοι ομοσπονδιακοί έλεγχοι δείχνουν εκτεταμένες υπερχρεώσεις και άλλα σφάλματα στις πληρωμές στα προγράμματα υγείας του Medicare Advantage για ηλικιωμένους, με ορισμένα σχέδια να υπερτιμούν την κυβέρνηση κατά μέσο όρο άνω των 1.000 $ ανά ασθενή ετησίως.

Οι περιλήψεις των 90 ελέγχων, οι οποίοι εξέτασαν τις χρεώσεις από το 2011 έως το 2013 και αντιπροσωπεύουν τις πιο πρόσφατες αναθεωρήσεις που διενεργήθηκαν, ελήφθησαν αποκλειστικά από το KHN ως μέρος μιας τριετούς δικαστικής διαμάχης για τον νόμο περί ελευθερίας της πληροφόρησης που Τακτοποιήθηκε στα τέλη Σεπτεμβρίου.

Οι έλεγχοι της κυβέρνησης αποκάλυψαν περίπου 12 εκατομμύρια δολάρια σε καθαρές υπερπληρωμές για περίθαλψη 18.090 ασθενών, αν και οι πραγματικές απώλειες για τους φορολογούμενους είναι πιθανότατα πολύ μεγαλύτερες. Το Medicare Advantage, μια ταχέως αναπτυσσόμενη εναλλακτική λύση του αρχικού Medicare, λειτουργεί κυρίως από μεγάλες ασφαλιστικές εταιρείες.

Αξιωματούχοι στα Cents for Medicare & Medicaid Services είπαν ότι σκοπεύουν να επεκτείνουν τα ποσοστά σφαλμάτων πληρωμής από αυτά τα δείγματα στη συνολική συνδρομή κάθε προγράμματος — αποζημιώνοντας έτσι περίπου 650 εκατομμύρια δολάρια.

Αλλά μετά από σχεδόν μια δεκαετία, αυτό δεν έχει συμβεί ακόμα. Ωστόσο, η CMS είχε προγραμματιστεί να αποκαλύψει έναν τελικό κανόνα προβολής την 1η Νοεμβρίου αναβάλει αυτή την απόφαση μέχρι τον Φεβρουάριο.

Ο Τεντ Ντούλιτλ, πρώην αναπληρωτής διευθυντής του Κέντρου Ακεραιότητας Προγράμματος του CMS, το οποίο επιβλέπει τις προσπάθειες της Medicare για την καταπολέμηση της απάτης και των καταχρήσεων τιμολόγησης, είπε ότι η υπηρεσία απέτυχε να καταστήσει υπεύθυνα τα σχέδια Medicare Advantage. «Νομίζω ότι το CMS απέτυχε σε αυτή τη δουλειά», είπε ο Doolittle, τώρα ο δικηγόρος υγειονομικής περίθαλψης της πολιτείας του Κονέκτικατ.

Ο Doolittle είπε ότι το CMS φαίνεται να "κουβαλάει νερό" για τον ασφαλιστικό κλάδο, ο οποίος "κερδίζει χρήματα χέρι με χέρι" με το Medicare Advantage. «Φαίνεται αρκετά δύσοσμο από έξω», είπε.

Σε μια απάντηση μέσω email σε γραπτές ερωτήσεις από το KHN, η Dara Corrigan, αναπληρώτρια διαχειριστής CMS, είπε ότι η υπηρεσία δεν έχει πει στα σχέδια υγείας πόσα οφείλουν επειδή οι υπολογισμοί «δεν έχουν ακόμη οριστικοποιηθεί».

Η Corrigan αρνήθηκε να πει πότε ο οργανισμός θα τερματίσει τη δουλειά του. «Έχουμε καταπιστευματικό και νομικό καθήκον να αντιμετωπίσουμε τις ακατάλληλες πληρωμές σε όλα τα προγράμματά μας», είπε.

Οι 90 έλεγχοι είναι οι μόνοι που έχει διεξαγάγει η CMS την τελευταία δεκαετία, περίοδο κατά την οποία η Medicare Advantage γνώρισε εκρηκτική ανάπτυξη. Εγγραφή στα σχέδια υπερδιπλασιάστηκε Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, το 2022 ξεπέρασε τα 28 εκατομμύρια, κοστίζοντας στην κυβέρνηση 427 δισεκατομμύρια δολάρια.

Εβδομήντα ένας από τους 90 ελέγχους αποκάλυψαν καθαρές υπερπληρωμές που ξεπέρασαν κατά μέσο όρο τα 1.000 $ ανά ασθενή σε 23 ελέγχους, σύμφωνα με κρατικά αρχεία. Η Humana, ένας από τους μεγαλύτερους χορηγούς του Medicare Advantage, είχε υπερπληρωμές άνω των 1.000 $ σε 10 από τους 11 ελέγχους, σύμφωνα με αρχεία.

Το CMS πλήρωσε ελάχιστα τα υπόλοιπα προγράμματα κατά μέσο όρο, μεταξύ 8 και 773 $ ανά ασθενή.

Οι ελεγκτές επισημαίνουν τις υπερπληρωμές όταν τα αρχεία ενός ασθενούς δεν τεκμηριώνουν ότι το άτομο είχε την ασθένεια για την οποία η κυβέρνηση πλήρωσε το σχέδιο υγείας ή όταν οι ιατροδικαστές πιστεύουν ότι η ασθένεια είναι λιγότερο σοβαρή από ό,τι ισχυρίζεται.

Κατά μέσο όρο, αυτό συνέβη σε λίγο περισσότερο από το 20% των ασθενειών που εξετάστηκαν κατά τη διάρκεια της τριετίας. Τα ποσοστά μη επιβεβαιωμένης νόσου ήταν υψηλότερα σε ορισμένα σχέδια.

Καθώς η δημοτικότητα του Medicare Advantage έχει αυξηθεί μεταξύ των ηλικιωμένων, το CMS αγωνίστηκε να κρατήσει τις ελεγκτικές διαδικασίες του και να αυξήσει τις απώλειες για την κυβέρνηση σε μεγάλο βαθμό υπό κάλυψη.

Αυτή η προσέγγιση έχει απογοητεύσει τόσο τον κλάδο, ο οποίος χαρακτήρισε τη διαδικασία αναθεώρησης ως «θανάσιμα ελαττωματική». ελπίζει να το τορπιλίσει και οι υποστηρικτές του Medicare που ανησυχούν ότι ορισμένοι ασφαλιστές ξεφεύγουν από την καταστροφή της κυβέρνησης.

«Στο τέλος της ημέρας, είναι τα χρήματα των φορολογουμένων που δαπανήθηκαν», δήλωσε ο David Lipschutz, ανώτερος δικηγόρος ασφαλιστικών συμβάσεων στο Center for Medicare Advocacy. «Το κοινό αξίζει περισσότερες πληροφορίες για αυτό».

Τουλάχιστον τρία μέρη, συμπεριλαμβανομένης της KHN, έχουν μηνύσει το CMS βάσει του Νόμου περί Ελευθερίας Πληροφοριών για να αποκαλύψει λεπτομέρειες των ελέγχων υπερπληρωμών, τους οποίους το CMS αποκαλεί Επικύρωση δεδομένων προσαρμογής κινδύνου ή RADV.

Σε μια περίπτωση, η CMS χρέωνε ένα δικηγορικό γραφείο με 120.000 δολάρια προκαταρκτική αμοιβή και στη συνέχεια δεν παρείχε σχεδόν τίποτα σε αντάλλαγμα, σύμφωνα με δικαστικά έγγραφα. Η δικηγορική εταιρεία κατέθεσε μήνυση πέρυσι και η υπόθεση εκκρεμεί στο ομοσπονδιακό δικαστήριο στην Ουάσιγκτον, DC

KHN μήνυσε το CMS τον Σεπτέμβριο του 2019 αφού ο οργανισμός απέτυχε να ανταποκριθεί σε αίτημα FOIA σχετικά με τους ελέγχους. Ως μέρος του διακανονισμού, η CMS συμφώνησε να παραδώσει τις περιλήψεις ελέγχου και άλλα έγγραφα και να πληρώσει 63.000 $ σε νομικές αμοιβές στον Davis Wright Tremaine, τη δικηγορική εταιρεία που εκπροσωπούσε την KHN. Η CMS δεν παραδέχτηκε ότι απέκρυψε άδικα τα αρχεία.

Προγραμματιστές υψηλού επιπέδου

Τα περισσότερα από τα σχέδια που εξετάστηκαν εμπίπτουν σε αυτό που το CMS αποκαλεί "ομάδα υψηλής έντασης κωδικοποίησης". Αυτό σημαίνει ότι ήταν από τους πιο επιθετικούς στην αναζήτηση πρόσθετων πληρωμών για ασθενείς που ισχυρίστηκαν ότι ήταν πιο άρρωστοι από τον μέσο όρο. Η κυβέρνηση πληρώνει τα προγράμματα υγείας χρησιμοποιώντας μια φόρμουλα που ονομάζεται «βαθμολογία κινδύνου», η οποία έχει σχεδιαστεί για να μετακινεί τους ασθενείς σε υψηλότερα ποσοστά και τους υγιέστερους ασθενείς σε χαμηλότερα ποσοστά.

Συχνά, όμως, τα ιατρικά αρχεία που παρείχαν τα προγράμματα υγείας απέτυχαν να υποστηρίξουν αυτούς τους ισχυρισμούς. Οι μη υποστηριζόμενες καταστάσεις κυμαίνονταν από διαβήτη έως συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια.

Συνολικά, οι μέσες υπερπληρωμές σε προγράμματα υγείας κυμαίνονταν από το χαμηλό των 10 $ έως το υψηλό των 5.888 $ ανά ασθενή που συλλέγονται από το Touchstone Health HMO, ένα πρόγραμμα υγείας της Νέας Υόρκης του οποίου η σύμβαση τερματίστηκε "με κοινή συναίνεση" το 2015, σύμφωνα με αρχεία CMS.

Τα περισσότερα από τα προγράμματα υγείας που ελέγχθηκαν είχαν 10.000 ή περισσότερα μέλη, γεγονός που αυξάνει σημαντικά το ποσό της υπερπληρωμής όταν τα ποσοστά επεκτείνονται.

Συνολικά, τα σχέδια έλαβαν υπερπληρωμές 22,5 εκατομμυρίων δολαρίων, αλλά αυτές αντισταθμίστηκαν από υποπληρωμές ύψους 10,5 εκατομμυρίων δολαρίων.

Οι ελεγκτές ελέγχουν 30 συμβάσεις ετησίως, ένα μικρό δείγμα περίπου 1.000 σχεδίων Medicare Advantage σε όλη τη χώρα.

Η UnitedHealthcare και η Humana, οι δύο μεγαλύτερες ασφαλιστικές εταιρείες της Medicare Advantage, ήταν υπεύθυνες για 26 από τους 90 ελέγχους συμβολαίων κατά τη διάρκεια των τριών ετών.

Οκτώ έλεγχοι των σχεδίων της UnitedHealthcare διαπίστωσαν υπερπληρωμές, ενώ άλλοι επτά βρήκαν ότι η κυβέρνηση δεν πληρώθηκε.

Η εκπρόσωπος της UnitedHealthcare Heather Soule είπε ότι η εταιρεία «χαιρετίζει την επίβλεψη του προγράμματος που παρέχουν οι έλεγχοι RADV». Ωστόσο, είπε ότι η διαδικασία ελέγχου πρέπει να συγκρίνει το Medicare Advantage με το αρχικό Medicare για να παρέχει μια «πλήρη εικόνα» των υπερπληρωμών. «Πριν από τρία χρόνια, συστήσαμε στο CMS να διενεργεί ελέγχους RADV για κάθε σχέδιο κάθε χρόνο», είπε ο Soule.

Οι 11 έλεγχοι υπερπληρωμών της Humana περιελάμβαναν σχέδια στη Φλόριντα και το Πουέρτο Ρίκο που η CMS έλεγξε δύο φορές σε τρία χρόνια.

Το σχέδιο Florida Humana ήταν επίσης στόχος ανεξάρτητου ελέγχου τον Απρίλιο του 2021 από τον Γενικό Επιθεωρητή Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών. Αυτός ο έλεγχος, ο οποίος κάλυψε τις χρεώσεις του 2015, κατέληξε σε ακατάλληλες οικονομικές καταστάσεις της Humana συγκέντρωσε σχεδόν 200 εκατομμύρια δολάρια φέτος υπερβάλλοντας πόσο άρρωστοι ήταν ορισμένοι ασθενείς. Οι αξιωματούχοι δεν έχουν λάβει ακόμη κανένα από αυτά τα χρήματα πίσω.

Σε ένα μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, η εκπρόσωπος της Humana, Jahna Lindsay-Jones, χαρακτήρισε τα αποτελέσματα του ελέγχου CMS "προκαταρκτικά", σημειώνοντας ότι βασίστηκαν σε ένα δείγμα ισχυρισμών ετών.

«Ενώ συνεχίζουμε να έχουμε σημαντικές ανησυχίες σχετικά με τη διεξαγωγή ελέγχων CMS, η Humana παραμένει δεσμευμένη να συνεργάζεται στενά με τις ρυθμιστικές αρχές για τη βελτίωση του προγράμματος Medicare Advantage για να αυξηθεί η πρόσβαση των ηλικιωμένων σε υψηλής ποιότητας και οικονομικά αποδοτική φροντίδα», έγραψε.

Υπολογιστική αναμέτρηση

Αν και τα αποτελέσματα των 90 ελέγχων είναι παλιά, αντικατοπτρίζουν πιο πρόσφατα ευρήματα από μια σειρά άλλων Κυβερνητικές εκθέσεις και αγωγές πληροφοριοδοτών που ισχυρίζονται ότι η Medicare Advantage σχεδιάζει συστηματικά διόγκωση των αξιολογήσεων κινδύνου ασθενών για να επιβαρύνει την κυβέρνηση κατά δισεκατομμύρια δολάρια.

Ο Brian Murphy, ειδικός στην τεκμηρίωση ιατρικών αρχείων, είπε ότι συνολικά οι ανασκοπήσεις δείχνουν ότι το πρόβλημα είναι «απολύτως ενδημικό» στη βιομηχανία.

Οι ελεγκτές βρίσκουν τις ίδιες υπερβολικές αμοιβές «ξανά και ξανά», είπε, προσθέτοντας: «Δεν νομίζω ότι υπάρχει αρκετή εποπτεία».

Όταν πρόκειται για επιστροφή χρημάτων από σχέδια υγείας, η παρέκταση είναι το μεγάλο σημείο κόλλημα.

Αν και η παρέκταση χρησιμοποιείται συνήθως ως εργαλείο στους περισσότερους ελέγχους του Medicare, οι αξιωματούχοι του CMS δεν την έχουν εφαρμόσει ποτέ στους ελέγχους του Medicare Advantage λόγω της έντονης αντίθεσης από τον ασφαλιστικό κλάδο.

«Αν και αυτά τα δεδομένα είναι πάνω από μια δεκαετία παλιά, πρόσφατη έρευνα δείχνει την οικονομική προσιτότητα του Medicare Advantage και την υπεύθυνη χρήση των δολαρίων Medicare», δήλωσε η Mary Beth Donahue, πρόεδρος της Better Medicare Alliance, μιας ομάδας που υποστηρίζει το Medicare Advantage. Είπε ότι ο κλάδος «παρέχει καλύτερη φροντίδα και καλύτερα αποτελέσματα» στους ασθενείς.

Ωστόσο, οι επικριτές υποστηρίζουν ότι το CMS ελέγχει μόνο ένα μικρό ποσοστό των σχεδίων Medicare Advantage σε εθνικό επίπεδο και θα πρέπει να κάνει περισσότερα για την προστασία των δολαρίων των φορολογουμένων.

Ο Doolittle, ο πρώην αξιωματούχος του CMS, είπε ότι η υπηρεσία πρέπει να "αρχίσει να συμβαδίζει με την εποχή και να κάνει αυτούς τους ελέγχους ετησίως και να προεκθέτει τα αποτελέσματα".

Αλλά η Κάθι Πόππιτ, υπέρμαχος της υγειονομικής περίθαλψης του Τέξας, αμφισβήτησε τη δίκαιη απαίτηση τεράστιων επιστροφών από τους ασφαλιστές τόσα χρόνια αργότερα. «Τα σχέδια υγείας θα πολεμήσουν με νύχια και δόντια και δεν θα διευκολύνουν το CMS», είπε.

.