Las auditorías, antes ocultas, revelan millones de dólares en sobrecargos de Medicare Advantage

Las auditorías, antes ocultas, revelan millones de dólares en sobrecargos de Medicare Advantage

Las auditorías federales recientemente publicadas muestran cargos excesivos generalizados y otros errores en los pagos a los planes de salud Medicare Advantage para personas mayores, y algunos planes facturan de más al gobierno en un promedio de más de 1.000 dólares por paciente al año.

Los resúmenes de las 90 auditorías, que examinaron las facturaciones de 2011 a 2013 y representan las revisiones más recientes realizadas, fueron obtenidos exclusivamente por KHN como parte de un litigio de tres años sobre la Ley de Libertad de Información que Liquidado a finales de septiembre..

Las auditorías del gobierno descubrieron alrededor de 12 millones de dólares en sobrepagos netos por la atención de 18.090 pacientes, aunque las pérdidas reales para los contribuyentes probablemente sean mucho mayores. Medicare Advantage, una alternativa de rápido crecimiento al Medicare original, es operada principalmente por grandes compañías de seguros.

Los funcionarios de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid han dicho que tienen la intención de extrapolar las tasas de error de pago de esas muestras al total de miembros de cada plan, recuperando así un estimado de $650 millones.

Pero después de casi una década, eso aún no ha sucedido. Sin embargo, CMS tenía previsto revelar una regla de proyección final el 1 de noviembre. posponer esta decisión hasta febrero.

Ted Doolittle, ex subdirector del Centro para la Integridad de Programas de CMS, que supervisa los esfuerzos de Medicare para combatir el fraude y los abusos de facturación, dijo que la agencia no responsabilizó a los planes Medicare Advantage. "Creo que CMS fracasó en este trabajo", dijo Doolittle, ahora abogado de atención médica del estado de Connecticut.

Doolittle dijo que CMS parece estar "llevando agua" para la industria de seguros, que está "ganando dinero mano a mano" con Medicare Advantage. “Desde fuera parece bastante maloliente”, dijo.

En una respuesta por correo electrónico a preguntas escritas de KHN, Dara Corrigan, administradora adjunta de CMS, dijo que la agencia no ha informado a los planes de salud cuánto deben porque los cálculos "aún no están finalizados".

Corrigan se negó a decir cuándo terminaría su trabajo la agencia. "Tenemos el deber fiduciario y legal de abordar los pagos indebidos en todos nuestros programas", dijo.

Las 90 auditorías son las únicas que CMS ha realizado en la última década, un período durante el cual Medicare Advantage ha experimentado un crecimiento explosivo. Inscripción en los planes. más del doble Durante este período, 2022 superó los 28 millones, lo que le costó al gobierno 427 mil millones de dólares.

Setenta y una de las 90 auditorías descubrieron pagos excesivos netos que excedieron un promedio de $1,000 por paciente en 23 auditorías, según registros gubernamentales. Humana, uno de los mayores patrocinadores de Medicare Advantage, tuvo pagos en exceso de más de $1,000 en 10 de 11 auditorías, según los registros.

CMS pagó menos que los planes restantes en promedio, entre $8 y $773 por paciente.

Los auditores señalan pagos excesivos cuando los registros de un paciente no documentan que la persona tenía la enfermedad para cuyo tratamiento el gobierno pagó al plan de salud, o cuando los médicos forenses creen que la enfermedad es menos grave de lo que se afirma.

En promedio, esto ocurrió en poco más del 20% de las enfermedades examinadas durante el período de tres años; Las tasas de enfermedades no confirmadas fueron más altas en algunos planes.

A medida que la popularidad de Medicare Advantage ha crecido entre las personas mayores, CMS ha luchado por mantener en secreto sus procedimientos de auditoría y las crecientes pérdidas para el gobierno.

Este enfoque ha frustrado tanto a la industria, que ha criticado el proceso de revisión como "fatalmente defectuoso". espera torpedearlo y los defensores de Medicare que temen que algunas aseguradoras se salgan con la suya estafando al gobierno.

“Al final del día, lo que se gastó fue dinero de los contribuyentes”, dijo David Lipschutz, abogado principal de pólizas de seguros del Center for Medicare Advocacy. "El público merece más información sobre esto".

Al menos tres partes, incluida KHN, han demandado a CMS en virtud de la Ley de Libertad de Información para revelar detalles de las auditorías de sobrepagos, que CMS llama Validación de Datos de Ajuste de Riesgo, o RADV.

En un caso, CMS cobró a un bufete de abogados una tarifa de búsqueda previa de 120.000 dólares y luego no proporcionó casi nada a cambio, según documentos judiciales. El bufete de abogados presentó una demanda el año pasado y el caso está pendiente en un tribunal federal en Washington, DC.

KHN demandó a CMS en septiembre de 2019 después de que la agencia no respondiera a una solicitud de la FOIA sobre las auditorías. Como parte del acuerdo, CMS acordó entregar los resúmenes de auditoría y otros documentos y pagar $63,000 en honorarios legales a Davis Wright Tremaine, la firma de abogados que representó a KHN. CMS no admitió haber retenido los registros injustamente.

programadores de alto nivel

La mayoría de los planes revisados ​​pertenecían a lo que CMS llama un "grupo de alta intensidad de codificación". Eso significa que estuvieron entre los más agresivos al buscar pagos adicionales para los pacientes que, según afirmaban, estaban más enfermos que el promedio. El gobierno paga los planes de salud utilizando una fórmula llamada “puntuación de riesgo”, que está diseñada para mover a los pacientes más enfermos a tasas más altas y a los pacientes más sanos a tasas más bajas.

Pero a menudo los registros médicos proporcionados por los planes de salud no respaldaban estas afirmaciones. Las condiciones no respaldadas iban desde diabetes hasta insuficiencia cardíaca congestiva.

En general, los sobrepagos promedio a los planes de salud oscilaron entre un mínimo de $10 y un máximo de $5,888 por paciente cobrados por Touchstone Health HMO, un plan de salud de Nueva York cuyo contrato se rescindió "por consentimiento mutuo" en 2015, según los registros de CMS.

La mayoría de los planes de salud auditados tenían 10.000 o más miembros, lo que aumenta considerablemente el monto del sobrepago cuando se extrapolan las tarifas.

En total, los planes recibieron pagos excesivos de 22,5 millones de dólares, pero fueron compensados ​​por pagos insuficientes de 10,5 millones de dólares.

Los auditores auditan 30 contratos por año, una pequeña muestra de alrededor de 1.000 planes Medicare Advantage en todo el país.

UnitedHealthcare y Humana, las dos aseguradoras Medicare Advantage más grandes, fueron responsables de 26 de las 90 auditorías de contratos durante los tres años.

Ocho auditorías de los planes de UnitedHealthcare encontraron pagos excesivos, mientras que otras siete encontraron que el gobierno pagaba menos.

La portavoz de UnitedHealthcare, Heather Soule, dijo que la compañía "da la bienvenida a la supervisión del programa que brindan las auditorías RADV". Sin embargo, dijo que el proceso de auditoría debe comparar Medicare Advantage con Medicare original para proporcionar una "imagen completa" de los sobrepagos. "Hace tres años, recomendamos que CMS realizara auditorías RADV para cada plan cada año", dijo Soule.

Las 11 auditorías de sobrepagos de Humana incluyeron planes en Florida y Puerto Rico que CMS auditó dos veces en tres años.

El plan Florida Humana también fue objeto de una auditoría independiente en abril de 2021 por parte del Inspector General de Salud y Servicios Humanos. Esta auditoría, que cubrió las facturaciones de 2015, resultó en estados financieros incorrectos de Humana. recaudó casi 200 millones de dólares este año exagerando lo enfermos que estaban algunos pacientes. Los funcionarios tampoco han recibido aún parte de ese dinero.

En un correo electrónico, la portavoz de Humana, Jahna Lindsay-Jones, calificó los resultados de la auditoría de CMS como “preliminares” y señaló que se basaban en una muestra de acusaciones de años de duración.

"Si bien seguimos teniendo preocupaciones importantes con respecto a la realización de las auditorías de los CMS, Humana sigue comprometida a trabajar estrechamente con los reguladores para mejorar el programa Medicare Advantage y aumentar el acceso de las personas mayores a una atención rentable y de alta calidad", escribió.

Enfrentamiento de cuentas

Aunque los resultados de las 90 auditorías tienen años de antigüedad, reflejan hallazgos más recientes de varias otras. Informes gubernamentales y demandas de denunciantes que alegan que los planes Medicare Advantage rutinariamente inflaron las evaluaciones de riesgo de los pacientes para cobrarle al gobierno miles de millones de dólares de más.

Brian Murphy, experto en documentación de registros médicos, dijo que en general las revisiones muestran que el problema es "absolutamente endémico" en la industria.

Los auditores encuentran los mismos honorarios excesivos “una y otra vez”, afirmó, y añadió: “No creo que haya suficiente supervisión”.

Cuando se trata de recuperar dinero de los planes de salud, la extrapolación es el gran escollo.

Aunque la extrapolación se utiliza habitualmente como herramienta en la mayoría de las auditorías de Medicare, los funcionarios de CMS nunca la han aplicado a las auditorías de Medicare Advantage debido a la feroz oposición de la industria de seguros.

"Aunque estos datos tienen más de una década, investigaciones recientes muestran la asequibilidad de Medicare Advantage y el uso responsable del dinero de Medicare", dijo Mary Beth Donahue, presidenta de Better Medicare Alliance, un grupo que aboga por Medicare Advantage. Dijo que la industria “brinda mejor atención y mejores resultados” a los pacientes.

Pero los críticos argumentan que CMS audita sólo un pequeño porcentaje de los planes Medicare Advantage en todo el país y debería hacer más para proteger el dinero de los contribuyentes.

Doolittle, ex funcionario de CMS, dijo que la agencia necesita "comenzar a mantenerse al día y realizar estas auditorías anualmente y extrapolar los resultados".

Pero Kathy Poppitt, una defensora de la atención médica de Texas, cuestionó la justicia de exigir enormes reembolsos a las aseguradoras tantos años después. “Los planes de salud lucharán con uñas y dientes y no se lo pondrán fácil a los CMS”, dijo.

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