Varem peidetud auditid näitavad miljoneid dollareid Medicare Advantage'i ületasusid

Varem peidetud auditid näitavad miljoneid dollareid Medicare Advantage'i ületasusid

Äsja avaldatud föderaalauditid näitavad, et vanuritele mõeldud Medicare Advantage'i terviseplaanide maksetes on laialt levinud ülemääraseid tasusid ja muid vigu, kusjuures mõned plaanid esitavad valitsusele ülearveid keskmiselt rohkem kui 1000 dollari võrra patsiendi kohta aastas.

Kokkuvõtted 90 auditist, mille käigus uuriti arveid aastatel 2011–2013 ja mis esindasid viimaseid läbiviidud ülevaatusi, hankis eranditult KHN kolm aastat kestnud teabevabaduse seaduse kohtuvaidluse raames. Arveldati septembri lõpus.

Valitsuse auditid paljastasid umbes 12 miljoni dollari suuruse neto enammakstud 18 090 patsiendi hoolduse eest, kuigi maksumaksjate tegelik kahju on tõenäoliselt palju suurem. Medicare Advantage, kiiresti kasvav alternatiiv algsele Medicare'ile, käitatakse peamiselt suurtes kindlustusseltsides.

Medicare'i ja Medicaidi teenuste keskuste ametnikud on öelnud, et kavatsevad ekstrapoleerida nende proovide maksete veamäärad iga plaani koguliikmeskonnale, teenides seeläbi hinnanguliselt 650 miljonit dollarit.

Kuid peaaegu kümne aasta pärast pole seda veel juhtunud. CMS pidi aga lõpliku projektsioonireegli avalikustama 1. novembril seda otsust edasi lükata veebruarini.

Ted Doolittle, endine CMS-i programmide terviklikkuse keskuse asedirektor, mis jälgib Medicare'i jõupingutusi võidelda pettuste ja arvete kuritarvitamise vastu, ütles, et agentuur ei suutnud Medicare Advantage'i plaane vastutusele võtta. "Ma arvan, et CMS ebaõnnestus selles töös," ütles Doolittle, praegune Connecticuti osariigi tervishoiuadvokaat.

Doolittle ütles, et CMS näib olevat "vee kandmine" kindlustussektorile, mis teenib Medicare Advantage'iga "käest kätte raha". "Väliselt tundub see üsna haisev," ütles ta.

KHN-i kirjalikele küsimustele saadetud vastuses ütles CMS-i asehaldur Dara Corrigan, et agentuur ei ole terviseplaanidele öelnud, kui palju nad võlgu on, kuna arvutused pole "veel lõpule viidud".

Corrigan keeldus ütlemast, millal agentuur oma töö lõpetab. "Meil on usaldus- ja juriidiline kohustus tegeleda kõigi meie programmide ebaõigete maksetega," ütles ta.

Need 90 auditit on ainsad, mille CMS on viimasel kümnendil läbi viinud – perioodil, mil Medicare Advantage on plahvatuslikult kasvanud. Registreerimine plaanidesse rohkem kui kahekordistunud Selle perioodi jooksul ületas 2022. aasta 28 miljonit, mis läks valitsusele maksma 427 miljardit dollarit.

90 auditist 71 tuvastas valitsuse dokumentide kohaselt neto enammakseid, mis ületasid 23 auditi jooksul keskmiselt 1000 dollarit patsiendi kohta. Medicare Advantage'i ühel suurimal sponsoril Humanal oli andmete kohaselt enam kui 1000 dollarit enammakseid 11-st kümnest auditist.

CMS maksis ülejäänud plaanide eest keskmiselt vähem, 8–773 dollarit patsiendi kohta.

Audiitorid märgivad enammakstud summad, kui patsiendi andmed ei dokumenteeri, et isikul oli haigus, mille ravi eest valitsus terviseplaani alusel maksis, või kui arstlikud kontrollijad usuvad, et haigus on väidetust kergem.

Keskmiselt esines see veidi üle 20% kolmeaastase perioodi jooksul uuritud haigustest; Mõnes plaanis oli kinnitamata haiguste esinemissagedus suurem.

Kuna Medicare Advantage'i populaarsus pensionäride seas on kasvanud, on CMS-il olnud raskusi oma auditiprotseduuride ja valitsusele kasvavate kahjude varjamise eest.

See lähenemisviis on frustreerinud nii tööstust, mis on läbivaatamisprotsessi nimetanud "surmavalt vigaseks". loodab selle torpedeerida ja Medicare'i pooldajad, kes muretsevad, et mõned kindlustusandjad pääsevad valitsuse ära rebimisest.

"Lõpuks kulutati see maksumaksja raha," ütles Medicare Advocacy keskuse vanemkindlustuspoliiside advokaat David Lipschutz. "Avalikkus väärib selle kohta rohkem teavet."

Vähemalt kolm osapoolt, sealhulgas KHN, on andnud CMS-i teabevabaduse seaduse alusel kohtusse, et paljastada enammaksete auditite üksikasjad, mida CMS nimetab riskikohandamise andmete valideerimiseks või RADV-ks.

Ühel juhul nõudis CMS advokaadibüroolt 120 000 dollari suuruse eelotsingu tasu ja ei andnud seejärel kohtudokumentide kohaselt peaaegu midagi vastu. Advokaadibüroo esitas hagi eelmisel aastal ja juhtum on Washingtoni föderaalkohtus pooleli

KHN kaebas CMS-i kohtusse 2019. aasta septembris pärast seda, kui agentuur ei vastanud FOIA taotlusele auditite kohta. Lepingu osana nõustus CMS andma üle auditi kokkuvõtted ja muud dokumendid ning maksma KHN-i esindanud advokaadibüroole Davis Wright Tremaine'ile 63 000 dollarit õigustasu. CMS ei tunnistanud, et hoidis dokumente valesti.

Kõrgetasemelised programmeerijad

Enamik läbi vaadatud plaane langes CMS-i poolt nimetatavasse "kõrge kodeerimise intensiivsusega rühma". See tähendab, et nad olid ühed kõige agressiivsemad, otsides lisatasusid patsientide eest, kelle väitel olid nad keskmisest haigemad. Valitsus maksab terviseplaanide eest valemit, mida nimetatakse "riskiskooriks", mille eesmärk on viia haigemad patsiendid kõrgemale ja tervemad patsiendid madalamale.

Kuid sageli ei toetanud terviseplaanide meditsiinilised andmed neid väiteid. Toetuseta haigusseisundid ulatusid diabeedist kuni südame paispuudulikkuseni.

CMS-i andmete kohaselt ulatusid terviseplaanide keskmised enammaksed 10 dollarist kuni 5888 dollarini patsiendi kohta, mille kogus New Yorgi terviseplaan Touchstone Health HMO, mille leping lõpetati 2015. aastal vastastikusel nõusolekul.

Enamikul auditeeritud terviseplaanidest oli 10 000 või enam liiget, mis suurendab oluliselt enammakstud summat, kui määrad ekstrapoleeritakse.

Kokku laekus plaanidesse enammakseid 22,5 miljonit dollarit, kuid need kompenseeriti 10,5 miljoni dollari suuruse alamaksega.

Audiitorid auditeerivad 30 lepingut aastas, väike valim umbes 1000 Medicare Advantage'i plaanist üle kogu riigi.

UnitedHealthcare ja Humana, kaks suurimat Medicare Advantage'i kindlustusandjat, vastutasid kolme aasta jooksul 90 lepinguauditist 26 eest.

Kaheksas UnitedHealthcare'i plaanide auditis leiti enammakseid, samas kui seitsmes teises leiti, et valitsus on alamakstud.

UnitedHealthcare'i pressiesindaja Heather Soule ütles, et ettevõte tervitab programmi järelevalvet, mida RADV auditid pakuvad. Kuid ta ütles, et auditiprotsess peab võrdlema Medicare Advantage'i esialgse Medicare'iga, et anda enammaksetest "täielik pilt". "Kolm aastat tagasi soovitasime CMS-il igal aastal iga plaani jaoks RADV-auditeid läbi viia, " ütles Soule.

Humana 11 enammaksete auditit hõlmasid Florida ja Puerto Rico plaane, mida CMS auditeeris kaks korda kolme aasta jooksul.

Florida Humana plaan oli ka 2021. aasta aprillis tervishoiu- ja inimteenuste peainspektori sõltumatu auditi sihtmärgiks. Selle auditi, mis hõlmas 2015. aasta arveid, tulemuseks oli Humana ebaõiged finantsaruanded teenis ligi 200 miljonit dollarit sel aastal liialdades sellega, kui haiged mõned patsiendid olid. Ametnikud pole ka seda raha veel tagasi saanud.

Humana pressiesindaja Jahna Lindsay-Jones nimetas meilis CMS-i auditi tulemusi esialgseteks, märkides, et need põhinesid aastatepikkustel väidetel.

"Kuigi meil on CMS-i auditite läbiviimise pärast jätkuvalt olulisi muresid, on Humana jätkuvalt pühendunud tihedale koostööle reguleerivate asutustega, et täiustada programmi Medicare Advantage, et suurendada pensionäride juurdepääsu kvaliteetsele ja kulutõhusale ravile," kirjutas ta.

Arvestuslik jõuproov

Kuigi 90 auditi tulemused on aastaid vanad, kajastavad need paljude teiste hiljutisi leide Valitsuse aruanded ja vilepuhujate kohtuasjad, milles väidetakse, et Medicare Advantage plaanib regulaarselt suurendada patsientide riskianalüüse, et nõuda valitsuselt miljardeid dollareid ülemäärast tasu.

Meditsiiniliste andmete dokumentatsiooni ekspert Brian Murphy ütles, et üldiselt näitavad ülevaated, et probleem on selles valdkonnas "absoluutselt endeemiline".

Ta ütles, et audiitorid leiavad samu ülemääraseid tasusid ikka ja jälle, lisades: "Ma arvan, et järelevalvet pole piisavalt."

Mis puutub terviseplaanidest raha tagasi saamisse, siis ekstrapoleerimine on suur probleem.

Kuigi ekstrapoleerimist kasutatakse tavapäraselt enamikus Medicare'i auditites, ei ole CMS-i ametnikud seda kunagi Medicare Advantage'i auditites kindlustussektori ägeda vastuseisu tõttu rakendanud.

"Kuigi need andmed on rohkem kui kümme aastat vanad, näitavad hiljutised uuringud Medicare Advantage'i taskukohasust ja Medicare'i dollarite vastutustundlikku kasutamist," ütles Mary Beth Donahue, Medicare Advantage'i pooldava rühma Better Medicare Alliance president. Ta ütles, et tööstus "pakkub patsientidele paremat hooldust ja paremaid tulemusi".

Kuid kriitikud väidavad, et CMS auditeerib vaid väikest protsenti Medicare Advantage'i plaanidest üleriigiliselt ja peaks tegema rohkem maksumaksja dollarite kaitsmiseks.

CMS-i endine ametnik Doolittle ütles, et agentuur peab "hakkama ajaga kaasas käima ja tegema neid auditeid igal aastal ja ekstrapoleerima tulemusi."

Kuid Texase tervishoiuadvokaat Kathy Poppitt seadis kahtluse alla nii palju aastaid hiljem kindlustusandjatelt tohutute tagasimaksete nõudmise õigluse. "Terviseplaanid võitlevad hammaste ja küüntega ega muuda CMS-i jaoks lihtsaks," ütles ta.

.