Revizije - prethodno skrivene - otkrivaju milijune dolara u prekomjernim troškovima Medicare Advantage

Revizije - prethodno skrivene - otkrivaju milijune dolara u prekomjernim troškovima Medicare Advantage

Nedavno objavljene savezne revizije pokazuju široko rasprostranjeno prekomjerno naplaćivanje i druge pogreške u plaćanjima zdravstvenim planovima Medicare Advantage za starije osobe, pri čemu neki planovi prenaplaćuju vladi u prosjeku više od 1000 USD po pacijentu godišnje.

Sažetke 90 revizija, koje su ispitivale naplate od 2011. do 2013. i predstavljaju najnovije provedene preglede, ekskluzivno je dobio KHN u sklopu trogodišnjeg spora u vezi sa Zakonom o slobodi informacija koji Naseljen krajem rujna.

Vladine revizije otkrile su oko 12 milijuna dolara neto preplaćenih za skrb za 18.090 pacijenata, iako su stvarni gubici poreznih obveznika vjerojatno puno veći. Medicare Advantage, brzorastuća alternativa izvornom Medicareu, upravljaju uglavnom velika osiguravajuća društva.

Dužnosnici Centra za usluge Medicare & Medicaid rekli su da namjeravaju ekstrapolirati stope grešaka u plaćanju iz tih uzoraka na ukupno članstvo svakog plana — čime će nadoknaditi procijenjenih 650 milijuna dolara.

No nakon gotovo desetljeća to se još nije dogodilo. Međutim, CMS je trebao otkriti konačno pravilo projekcije 1. studenog odgoditi ovu odluku do veljače.

Ted Doolittle, bivši zamjenik direktora CMS-ovog Centra za integritet programa, koji nadzire Medicareove napore u borbi protiv prijevara i zloporaba naplate, rekao je da agencija nije uspjela pozvati na odgovornost planove Medicare Advantage. "Mislim da CMS nije uspio u ovom poslu", rekao je Doolittle, sada odvjetnik za zdravstvo u državi Connecticut.

Doolittle je rekao da se čini da CMS "nosi vodu" za industriju osiguranja, koja "zarađuje novac iz ruke u ruku" s Medicare Advantageom. "Izvana izgleda prilično smrdljivo", rekao je.

U odgovoru e-poštom na pisana pitanja KHN-a, Dara Corrigan, zamjenica administratora CMS-a, rekla je da agencija nije rekla zdravstvenim planovima koliko duguju jer izračuni "još nisu finalizirani".

Corrigan je odbio reći kada će agencija završiti s radom. "Imamo fiducijarnu i zakonsku obvezu rješavanja nepravilnih plaćanja u svim našim programima", rekla je.

90 revizija jedine su koje je CMS proveo u posljednjem desetljeću, razdoblju tijekom kojeg je Medicare Advantage doživio eksplozivan rast. Upis u planu više nego udvostručen U tom je razdoblju 2022. premašio 28 milijuna, što je vladu koštalo 427 milijardi dolara.

Sedamdeset jedna od 90 revizija otkrila je neto preplaćena sredstva koja su premašila prosjek od 1000 dolara po pacijentu u 23 revizije, prema vladinim podacima. Humana, jedan od najvećih sponzora Medicare Advantagea, imala je preplate veće od 1000 USD u 10 od 11 revizija, prema evidenciji.

CMS je u prosjeku premalo platio preostale planove, između 8 i 773 dolara po pacijentu.

Revizori označavaju preplaćivanje kada dokumentacija pacijenta ne dokumentira da je osoba bolovala od bolesti čije je liječenje država platila zdravstvenom planu ili kada liječnici vjeruju da je bolest manje ozbiljna nego što se tvrdi.

U prosjeku se to dogodilo u nešto više od 20% bolesti ispitanih tijekom trogodišnjeg razdoblja; Stope nepotvrđenih bolesti bile su veće u nekim planovima.

Kako je popularnost Medicare Advantagea rasla među starijim osobama, CMS se borio zadržati svoje postupke revizije i rastuće gubitke za vladu uglavnom u tajnosti.

Ovaj je pristup frustrirao i industriju, koja je proces pregleda prozvala "kobno manjkavim". nada se da će ga torpedirati i zagovornike Medicarea koji se brinu da se neki osiguravatelji izvlače pljačkajući vladu.

"Na kraju dana, potrošen je novac poreznih obveznika", rekao je David Lipschutz, viši odvjetnik za police osiguranja u Centru za zagovaranje Medicare. “Javnost zaslužuje više informacija o ovome.”

Najmanje tri strane, uključujući KHN, tužile su CMS prema Zakonu o slobodi informacija kako bi otkrile pojedinosti revizija preplaćivanja, koje CMS naziva Validacija podataka o prilagodbi rizika ili RADV.

U jednom slučaju, CMS je naplatio odvjetničkoj tvrtki 120.000 dolara naknade za prethodnu pretragu, a zatim nije dao gotovo ništa zauzvrat, prema sudskim dokumentima. Odvjetničko društvo podnijelo je tužbu prošle godine i slučaj je u tijeku na saveznom sudu u Washingtonu, DC

KHN tužio CMS u rujnu 2019. nakon što agencija nije odgovorila na zahtjev FOIA o revizijama. Kao dio nagodbe, CMS je pristao predati revizijske sažetke i druge dokumente i platiti 63.000 dolara pravnih troškova odvjetničkoj tvrtki Davis Wright Tremaine koja je zastupala KHN. CMS nije priznao da je pogrešno zadržao zapise.

Programeri visoke razine

Većina pregledanih planova spadala je u ono što CMS naziva "skupina visokog intenziteta kodiranja". To znači da su bili među najagresivnijima u traženju dodatnih plaćanja za pacijente za koje su tvrdili da su bolesniji od prosjeka. Vlada plaća zdravstvenim planovima koristeći formulu koja se zove "ocjena rizika", koja je osmišljena da bolesnije pacijente prebaci na više stope, a zdravije pacijente na niže stope.

Ali često medicinska dokumentacija koju pružaju zdravstveni planovi nije podržavala te tvrdnje. Stanja koja nisu podržana varirala su od dijabetesa do kongestivnog zatajenja srca.

Sveukupno, prosječna preplaćivanja zdravstvenim planovima kretala su se od niskih 10 USD do visokih 5888 USD po pacijentu koje je prikupio Touchstone Health HMO, zdravstveni plan iz New Yorka čiji je ugovor raskinut "sporazumno" 2015., prema evidenciji CMS-a.

Većina revidiranih zdravstvenih planova imala je 10.000 ili više članova, što uvelike povećava iznos preplaćenih iznosa kada se stope ekstrapoliraju.

Ukupno su planovi dobili preplaćene iznose od 22,5 milijuna dolara, ali su to kompenzirane nedovoljnim plaćanjima od 10,5 milijuna dolara.

Revizori revidiraju 30 ugovora godišnje, mali uzorak od oko 1000 planova Medicare Advantage diljem zemlje.

UnitedHealthcare i Humana, dva najveća Medicare Advantage osiguravatelja, bili su odgovorni za 26 od 90 revizija ugovora tijekom tri godine.

Osam revizija planova UnitedHealthcarea otkrilo je preplaćivanje, dok je sedam drugih utvrdilo da ih vlada premalo plaća.

Glasnogovornica UnitedHealthcarea, Heather Soule, rekla je da tvrtka "pozdravlja nadzor programa koji pružaju RADV revizije." Međutim, rekla je da postupak revizije mora usporediti Medicare Advantage s izvornim Medicareom kako bi se dobila "potpuna slika" preplaćenih sredstava. "Prije tri godine preporučili smo da CMS provodi RADV revizije za svaki plan svake godine", rekao je Soule.

Humaninih 11 revizija preplaćenih sredstava uključivalo je planove na Floridi i Portoriku koje je CMS revidirao dvaput u tri godine.

Plan Florida Humana također je bio meta neovisne revizije u travnju 2021. od strane glavnog inspektora za zdravstvo i ljudske usluge. Ova revizija, koja je obuhvatila izdavanje računa za 2015. godinu, rezultirala je neispravnim financijskim izvješćima Humane zaradio gotovo 200 milijuna dolara ove godine preuveličavajući koliko su neki pacijenti bili bolesni. Ni dužnosnici još nisu dobili ništa od tog novca natrag.

U e-poruci, glasnogovornica Humane Jahna Lindsay-Jones nazvala je rezultate revizije CMS-a "preliminarnim", ističući da se temelje na uzorku dugogodišnjih optužbi.

"Iako i dalje imamo značajne zabrinutosti u vezi s provođenjem revizija CMS-a, Humana ostaje predana bliskoj suradnji s regulatorima kako bi poboljšala program Medicare Advantage kako bi se starijim osobama povećao pristup visokokvalitetnoj i isplativoj skrbi", napisala je.

Obračunski obračun

Iako su rezultati 90 revizija stari godinama, oni odražavaju novije nalaze niza drugih Vladina izvješća i tužbe zviždača koji navode da Medicare Advantage planira rutinski napuhane procjene rizika pacijenata kako bi vladi naplatio više milijardi dolara.

Brian Murphy, stručnjak za dokumentaciju medicinske dokumentacije, rekao je da sveukupni pregledi pokazuju da je problem "apsolutno endemičan" u industriji.

Revizori pronalaze iste previsoke naknade "iznova i iznova", rekao je, dodajući: "Mislim da nema dovoljno nadzora."

Kada je riječ o povratu novca iz zdravstvenih planova, ekstrapolacija je velika točka problema.

Iako se ekstrapolacija rutinski koristi kao alat u većini revizija Medicarea, službenici CMS-a je nikada nisu primijenili na revizije Medicare Advantagea zbog žestokog protivljenja industrije osiguranja.

"Iako su ovi podaci stari više od desetljeća, nedavna istraživanja pokazuju pristupačnost Medicare Advantagea i odgovornu upotrebu Medicare dolara", rekla je Mary Beth Donahue, predsjednica Better Medicare Alliance, grupe koja zagovara Medicare Advantage. Rekla je da industrija "pruža bolju skrb i bolje rezultate" za pacijente.

Ali kritičari tvrde da CMS revidira samo mali postotak planova Medicare Advantage diljem zemlje i da bi trebao učiniti više kako bi zaštitio novac poreznih obveznika.

Doolittle, bivši dužnosnik CMS-a, rekao je da agencija treba "početi ići u korak s vremenom i obavljati ove revizije godišnje i ekstrapolirati rezultate".

Ali Kathy Poppitt, teksaška zagovornica zdravstvene zaštite, dovela je u pitanje pravednost zahtijevanja ogromnih povrata novca od osiguravatelja toliko godina kasnije. "Zdravstveni planovi borit će se zubima i noktima i neće olakšati CMS-u", rekla je.

.