A korábban elrejtett auditok több millió dolláros Medicare Advantage túlköltséget mutatnak ki

A korábban elrejtett auditok több millió dolláros Medicare Advantage túlköltséget mutatnak ki

Az újonnan kiadott szövetségi auditok széles körben elterjedt túlterhelést és egyéb hibákat mutatnak ki a Medicare Advantage idősek egészségügyi terveinek kifizetésében, és egyes tervek betegenként évente átlagosan több mint 1000 dollárral túlszámlázzák a kormányt.

A 2011-től 2013-ig terjedő időszak számláit vizsgáló és a legfrissebb felülvizsgálatokat képviselő 90 ellenőrzés összefoglalóját kizárólag a KHN szerezte meg az információszabadságról szóló törvény három évig tartó peres eljárása keretében. Szeptember végén rendezték.

A kormány ellenőrzései mintegy 12 millió dolláros nettó túlfizetést tártak fel 18 090 beteg ellátásáért, bár az adófizetők tényleges vesztesége valószínűleg sokkal magasabb. A Medicare Advantage-et, az eredeti Medicare gyorsan növekvő alternatíváját elsősorban nagy biztosítótársaságok üzemeltetik.

A Centers for Medicare & Medicaid Services tisztviselői azt mondták, hogy a fizetési hibaarányokat ezekből a mintákból kívánják extrapolálni az egyes tervek teljes tagságára, így a becslések szerint 650 millió dollárt térülnek meg.

De közel egy évtized után ez még nem történt meg. A CMS azonban a tervek szerint november 1-jén nyilvánosságra hozza a végső vetítési szabályt halassza el ezt a döntést februárig.

Ted Doolittle, a Medicare csalás és számlázási visszaélések leküzdésére irányuló erőfeszítéseit felügyelő CMS Center for Program Integrity korábbi igazgatóhelyettese azt mondta, hogy az ügynökség nem tudta felelősségre vonni a Medicare Advantage terveit. „Azt hiszem, a CMS megbukott ebben a munkában” – mondta Doolittle, Connecticut állam egészségügyi ügyvédje.

Doolittle szerint úgy tűnik, hogy a CMS „hordozza a vizet” a biztosítási ágazat számára, amely „kézről kézre keres pénzt” a Medicare Advantage segítségével. „Kívülről elég büdösnek tűnik” – mondta.

A KHN írásbeli kérdéseire adott e-mailben Dara Corrigan, a CMS adminisztrátor helyettese azt mondta, hogy az ügynökség nem közölte az egészségügyi tervekkel, hogy mennyivel tartoznak, mert a számításokat "még nem véglegesítették".

Corrigan nem volt hajlandó megmondani, hogy az ügynökség mikor fejezi be munkáját. „Fiduciárius és jogi kötelességünk minden programunkban kezelni a helytelen kifizetéseket” – mondta.

A 90 audit az egyetlen, amelyet a CMS végzett az elmúlt évtizedben, ebben az időszakban a Medicare Advantage robbanásszerűen növekedett. Jelentkezés a tervekben több mint duplájára nőtt Ebben az időszakban 2022 meghaladta a 28 milliót, ami 427 milliárd dollárjába került a kormánynak.

A 90 ellenőrzésből hetvenegy olyan nettó túlfizetést tárt fel, amely a 23 audit során átlagosan meghaladta az 1000 dollárt betegenként a kormányzati nyilvántartások szerint. A feljegyzések szerint a Humana, a Medicare Advantage egyik legnagyobb szponzora több mint 1000 dollár túlfizetést ért el 11-ből 10 ellenőrzés során.

A CMS átlagosan alulfizette a fennmaradó terveket, betegenként 8 és 773 dollár között.

Az ellenőrök akkor jelzik a túlfizetést, ha a beteg nyilvántartása nem dokumentálja, hogy az illető olyan betegségben szenvedett, amelynek kezelésére a kormány kifizette az egészségügyi tervet, vagy ha az orvosszakértők úgy vélik, hogy a betegség kevésbé súlyos az igényeltnél.

Átlagosan ez a vizsgált betegségek valamivel több mint 20%-ánál fordult elő a három év alatt; Egyes tervekben magasabb volt a meg nem erősített betegségek aránya.

Ahogy a Medicare Advantage népszerűsége nőtt az idősek körében, a CMS-nek meg kellett küzdenie, hogy ellenőrzési eljárásait és a kormányzatot érő növekvő veszteségeket nagyrészt titokban tartsa.

Ez a megközelítés frusztrálta mindkét iparágat, amely a felülvizsgálati folyamatot „végzetesen hibásnak” minősítette. reméli, hogy megtorpedózhatja és a Medicare szószólói, akik attól tartanak, hogy egyes biztosítók megúszják a kormányt.

„A nap végén az adófizetők pénzét költötték el” – mondta David Lipschutz, a Center for Medicare Advocacy vezető biztosítási ügyvédje. "A közvélemény több információt érdemelne erről."

Legalább három fél, köztük a KHN, beperelte a CMS-t az információszabadságról szóló törvény alapján, hogy felfedjék a túlfizetési auditok részleteit, amelyeket a CMS Risk Adjustment Data Validation-nek vagy RADV-nek nevez.

Egy esetben a CMS 120 000 dolláros előzetes keresési díjat számolt fel egy ügyvédi irodának, majd a bírósági dokumentumok szerint szinte semmit sem adott cserébe. Az ügyvédi iroda tavaly pert indított, és az ügy a washingtoni szövetségi bíróságon van folyamatban

KHN beperelte a CMS-t 2019 szeptemberében, miután az ügynökség nem válaszolt az ellenőrzésekkel kapcsolatos FOIA-kérésre. Az egyezség részeként a CMS beleegyezett abba, hogy átadja a könyvvizsgálati összefoglalókat és egyéb dokumentumokat, és 63 000 dollár jogi költséget fizet Davis Wright Tremaine ügyvédi irodának, amely a KHN-t képviselte. A CMS nem ismerte el, hogy jogtalanul tartotta vissza a feljegyzéseket.

Magas szintű programozók

A legtöbb felülvizsgált terv a CMS által „nagy kódolási intenzitású csoportnak” nevezett csoportba került. Ez azt jelenti, hogy a legagresszívebbek közé tartoztak, amikor további kifizetéseket kértek az átlagosnál betegebb betegekért. A kormány az egészségügyi terveket a „kockázati pontszámnak” nevezett képlet alapján fizeti ki, amelynek célja, hogy a betegebb betegeket magasabb, az egészségesebb betegeket pedig alacsonyabb díjakra emelje.

De az egészségügyi tervek által biztosított orvosi feljegyzések gyakran nem támasztották alá ezeket az állításokat. A nem támogatott állapotok a cukorbetegségtől a pangásos szívelégtelenségig terjedtek.

Összességében a CMS nyilvántartása szerint az egészségügyi tervekre fordított átlagos túlfizetések átlagosan 10 dollártól a legmagasabbig, 5888 dollárig terjedtek betegenként, amelyet a Touchstone Health HMO gyűjtött be, egy New York-i egészségügyi terv, amelynek szerződését 2015-ben „közös megegyezéssel” bontották fel.

A legtöbb ellenőrzött egészségügyi terv 10 000 vagy több tagot számlált, ami nagymértékben növeli a túlfizetés összegét, ha az arányokat extrapoláljuk.

Összességében 22,5 millió dollár túlfizetés érkezett a tervekhez, de ezeket 10,5 millió dollár alulfizetés ellensúlyozta.

A könyvvizsgálók évente 30 szerződést ellenőriznek, egy kis mintán, mintegy 1000 Medicare Advantage tervből országszerte.

A UnitedHealthcare és a Humana, a két legnagyobb Medicare Advantage biztosító, a három év alatt a 90 szerződésből 26-ért volt felelős.

A UnitedHealthcare terveinek nyolc ellenőrzése túlfizetést talált, míg másik hétben a kormány alulfizetett.

A UnitedHealthcare szóvivője, Heather Soule elmondta, hogy a vállalat „üdvözöli a RADV auditok által biztosított programfelügyeletet”. Ugyanakkor azt mondta, hogy az ellenőrzési folyamatnak össze kell hasonlítania a Medicare Advantage-et az eredeti Medicare-rel, hogy "teljes képet" adjon a túlfizetésekről. „Három évvel ezelőtt azt javasoltuk, hogy a CMS minden évben végezzen RADV auditot minden tervhez” – mondta Soule.

A Humana 11 túlfizetési auditja floridai és Puerto Ricó-i terveket is tartalmazott, amelyeket a CMS három év alatt kétszer is auditált.

A Florida Humana tervet 2021 áprilisában független ellenőrzésnek is alávetette az egészségügyi és humán szolgáltatások főfelügyelője. Ez az ellenőrzés, amely a 2015-ös számlákra terjedt ki, a Humana helytelen pénzügyi kimutatásait eredményezte közel 200 millió dollár bevételt hozott idén azzal, hogy eltúlozták egyes betegek betegességét. Az illetékesek még nem kapták vissza a pénzt.

Jahna Lindsay-Jones, a Humana szóvivője egy e-mailben „előzetesnek” nevezte a CMS-ellenőrzési eredményeket, megjegyezve, hogy azok évek óta tartó állításokon alapulnak.

"Bár továbbra is jelentős aggodalmaink vannak a CMS-ellenőrzések lefolytatásával kapcsolatban, a Humana továbbra is elkötelezett amellett, hogy szorosan együttműködjön a szabályozó hatóságokkal a Medicare Advantage program fejlesztése érdekében, hogy növelje az idősek hozzáférését a magas színvonalú, költséghatékony ellátáshoz" - írta.

Számonkérés

Bár a 90 ellenőrzés eredményei már évesek, számos más újabb megállapításait tükrözik Kormányzati jelentések és a visszaélést bejelentő perek, amelyek szerint a Medicare Advantage rendszeresen felfújja a betegek kockázatértékelését, hogy dollármilliárdokkal túlterhelje a kormányt.

Brian Murphy, az orvosi feljegyzések dokumentációjának szakértője azt mondta, hogy az áttekintések összességében azt mutatják, hogy a probléma "abszolút endémiás" az iparágban.

A könyvvizsgálók „újra és újra” ugyanazokat a túlzott díjakat találják – mondta, hozzátéve: „Szerintem nincs elég felügyelet”.

Amikor az egészségügyi tervekből származó pénz visszaszerzéséről van szó, az extrapoláció jelenti a legnagyobb problémát.

Bár az extrapolációt rutinszerűen használják eszközként a legtöbb Medicare audit során, a CMS tisztviselői soha nem alkalmazták azt a Medicare Advantage auditoknál a biztosítási ágazat heves ellenállása miatt.

"Bár ezek az adatok több mint egy évtizedesek, a legújabb kutatások a Medicare Advantage megfizethetőségét és a Medicare-dollárok felelősségteljes felhasználását mutatják" - mondta Mary Beth Donahue, a Better Medicare Alliance, a Medicare Advantage mellett szorgalmazó csoport elnöke. Azt mondta, hogy az iparág „jobb ellátást és jobb eredményeket biztosít” a betegek számára.

A kritikusok azonban azzal érvelnek, hogy a CMS a Medicare Advantage terveknek csak egy kis százalékát ellenőrzi országszerte, és többet kellene tennie az adófizetők dollárjainak védelme érdekében.

Doolittle, a CMS korábbi tisztviselője szerint az ügynökségnek "el kell kezdenie lépést tartani a korral, és évente el kell végeznie ezeket az ellenőrzéseket, és extrapolálnia kell az eredményeket".

Ám Kathy Poppitt, a texasi egészségügyi ügyvéd megkérdőjelezte, mennyire méltányos, hogy oly sok évvel később hatalmas visszatérítést követelnek a biztosítóktól. „Az egészségügyi tervek foggal-körömmel küzdenek, és nem könnyítik meg a CMS dolgát” – mondta.

.